זה הזמן להכיר את חמשת השלבים בדרך למימוש הזכות מביטוח הסיעוד:

השלב הראשון: בדיקת זכאות

ראשית יש לבדוק האם אתם מבוטחים בביטוח סיעוד. ביטוח כזה אפשר לרכוש באופן פרטי וישיר מול חברת הביטוח. דרך נוספת היא רכישת הביטוח מחברות הביטוח באמצעות קופות החולים.  

לבדיקת זכאות ללא התחייבות- השאירו פרטים. 

במצב בו יש ברשותכם שתי פוליסות יתכן ומגיע לכם החזר כפול או משלים ואנו ממליצים לכם להיוועץ בעורך דין טרם הפניה לחברת הביטוח על מנת למצות את מלוא הזכויות. 

השלב השני: בדיקת התאמה לתנאי הפוליסה

אם יש בידיכם פוליסת ביטוח סיעוד, זה הזמן לבדוק, בטרם הגשת תביעה, האם אתם עונים על תנאי של הפוליסה, ובמילים אחרות: האם אתם או בן משפחתכם אכן במצב סיעודי. 

מצב סיעודי מוגדר בביטוח סיעוד, ומעניק תגמול חודשי, למי שעונה על אחת מבין שתי החלופות הבאות: 

1. אדם אשר אינו מסוגל לבצע את פעולות היום יום הבסיסיות ביותר. הבדיקה נעשית בנוגע לשש פעולות: התניידות באופן עצמאי, אכילה, שליטה בסוגרים, רחצה, קימה משכיבה או ישיבה, התלבשות והתפשטות. ככל שמבוטח לא מסוגל לבצע באופן מהותי שלוש מתוך שש פעולות, יוכר מצבו הסיעודי והוא יהיה זכאי לתגמולים מכוח פוליסת הסיעוד. 

להרחבה בעניין הגדרת פעולות היום יום.

1. ייתכן מצב נוסף בו סובל המבוטח מתשישות נפש ואז יהיה זכאי לתגמולי ביטוח סיעוד אף אם פיזית אין לו מגבלה בביצוע הפעולות. כך לדוגמא אדם הסובל מאלצהיימר או דמנציה, לעיתים אמנם יכול פיזית להתנייד אך קיים חשש שלא ידע היכן הוא או איך לחזור לביתו. ישנם מצבים שבשל מצבו הקוגניטיבי, המבוטח אינו יכול להישאר ללא השגחה במרבית שעות היממה ולכן יהיה זכאי לגמלת סיעוד. 

להרחבה בעניין תשישות נפש.

השלב השלישי: פניה בתביעה לחברת הביטוח 

אם יש בידכם פוליסה אחת או יותר ואם עניתם בחיוב על אחת משתי האפשרויות שלמעלה, ניתן כמובן לפנות באופן ישיר בתביעה לחברת הביטוח באופן עצמאי. בשלב זה למרבה הצער חברות הביטוח נוטות לדחות ללא כל סיבה או טעם ממשי חלק ניכר ביותר מהתביעות המוגשות אליהן. 

לכן נמליץ על הצטיידות בעורך דין המבין בביטוח סיעוד, מכיר את הפוליסות, את הבדיקות החודרניות שחברות הביטוח עלולות לערוך ויודע לחבר אתכם למומחים הרלוונטיים, לשמור על המבוטח מפני חדירה לפרטיותו ופגיעה בכבודו ולהבטיח כי תביעתו לא תדחה בטענות סרק. 

בנוסף, חשוב להזכיר כי למרכיב הזמן יש משמעות קריטית בתביעות אלה, וזאת משום שמספיקים חודשים בודדים ואף פחות מכך, של טיפול סיעודי ללא הכנסה, על מנת למוטט כלכלית משפחה. פניה באמצעות עורך דין לתביעות סיעוד יכולה לצמצם את משך הטיפול בתביעה למינימום הנדרש ולאפשר לכם את קבלת הפיצוי המקסימלי בהקדם.

השלב הרביעי: תביעה לבית המשפט 

פניתם לחברת הביטוח ונדחתה תביעתכם? תהא הנמקת הסירוב של חברת הביטוח אשר תהא, בשום פנים אל תוותרו על גמלת הסיעוד מבלי שקבלתם ייעוץ משפטי מעו”ד המתמחה בביטוח סיעוד. עו”ד יבחן את טענות הדחייה ובמידת הצורך יגיש תביעה לבית המשפט על מנת לחייב את חברת הביטוח לשאת בתגמולי הביטוח הנדרשים.

חשוב שתדעו: תקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח היא קצרה באופן יחסי. לכן אם קיבלתם סירוב מחברת הביטוח, אל תתמהמהו ופנו בהקדם לייעוץ משפטי באמצעות עו”ד המתמחה בביטוח סיעוד.

השלב החמישי: קבלת תגמולי ביטוח  

קבלתם הודעה כי תביעתכם התקבלה? חשוב מאוד לבדוק כי תקופת התחלת הפיצוי תואמת למועד התחלת המצב הסיעודי. במקרים רבים אנחנו נתקלים במקרים בהם חברת הביטוח מחליטה לאשר את התביעה ממועד הפניה אליה וזאת למרות שהמצב הסיעודי אשר מזכה את המבוטח בתגמולי ביטוח התחיל שנים קודם לכן. הסכומים שחוסכת מכם במקרה זה חברת הביטוח יכולים להצטבר לכדי מאות אלפי שקלים. 

לא יודעים החל ממתי מגיעים  לכם תגמולי הביטוח? 

זה בדיוק הזמן לפנות לעו”ד המתמחה בביטוח סיעוד.

בנוסף, יש לשים לב כי גובה תגמולי הביטוח תלוי בתנאי הפוליסה שרכשתם. מאחר שמדובר בסכום משתנה, יש לוודא שאתם מקבלים את הסכומים המתאמים, בין היתר מאחר שעל התגמולים הללו שילמתם ממיטב כספכם לאורך החיים. 

בפוליסות הפרטיות ישנם תנאים משתנים. ישנן פוליסות המציעות פיצוי לכל החיים ויש כאלה התחומות בזמן. ישנן פוליסות המציעות פיצוי חודשי נמוך ויש כאלה גבוה. לרוב בפוליסות יש תקופת ההמתנה עד לקבלת תגמולי ביטוח. 

מנגד פוליסות הביטוח הקבוצתיות של קופות החולים מעניקות פיצוי אחיד לכל חברי כל קופות החולים. הפיצוי נע בין 3,500 ₪ ל- 10,000 ₪ בהתאם לגיל ההצטרפות לפוליסה ולשאלה האם מתגורר המבוטח במוסד סיעודי או בביתו. 

כפי שניתן לראות הסכום האמור יכול להיות זה שיאפשר לכם קבלת טיפול סיעודי, רכישת מוצרי ספיגה נדרשים, ביצוע שינויים בבית על מנת להתאימו למצב הסיעודי, רכישת תרופות ועזרים רפואיים ופרא רפואיים ובעיקר – יאפשר למבוטח הסיעודי שלא ליפול כעול על כתפי משפחתו, לאכול את חסכונותיו או להגיע לפת לחם במצבים הקשים. לכן נמליץ לכם לא לוותר עליו בשום אופן, ולהיעזר בייעוץ המשפטי הנדרש לשם כך. 

לקבלת ייעוץ וליווי משפטי של עורך דין רועי לייכטמן לתביעות ביטוח סיעוד, התקשרו עכשיו למספר הטלפון של משרדנו או השאירו פרטים והתחילו לקדם את התביעה שלכם באופן מקצועי, אפקטיבי ומהיר.