תביעות סיעוד

מניסיוני הרב בתחום תביעות ביטוח, הייתי עד לדחיות רבות של תביעות מסיבות שונות ומשונות, אולם מקרה זה הינו יוצא דופן, קיצוני וחמור במיוחד. מבוטחים משלמים דמי ביטוח לאורך עשרות שנים וכשמגיע “יום הפקודה”, חלקם מגלים כי שילמו את דמי הביטוח לחינם ומבלי לקבל את התמורה לה הם זכאים.

נושא זה הינו רגיש וכואב עוד יותר כאשר אנו עוסקים בפוליסת סיעוד ולרוב בקשישים זקני דורנו.

הידרדרות בריאותית וליקויים רפואיים המחייבים קבלת עזרה אני מציג בפניכם מקרה בו השקיע המבטח ממיטב כספו, מדי חודש בחודשו בביטוח סיעוד וזאת מתוך ציפייה שבמידה ותחול הידרדרות במצבו, תהיה לו הגנה ובטוחה לעתידו. לימים, מצבו של המבטח החל להידרדר בשל בעיות קרדיולוגיות וליקויים רפואיים נוספים, עד כדי פגיעה ביכולתו לבצע את מרבית הפעולות היומיומיות. המבטח פנה לבית החולים לניאדו אשר קבע כי הוא אינו שולט על הסוגרים וזקוק לעזרה מלאה בפעולות הרחצה, המעברים, הניידות וההלבשה.

קביעת המוסד לביטוח לאומי: זכאות לקצבת סיעוד המבטח פנה אף למוסד לביטוח לאומי שלא נותר אדיש למצבו הסיעודי הקשה ובהתאם לכך קבע כי הוא זכאי לקצבת סיעוד בשיעור של 150% עד לסוף חייו, להלן הקביעה: “תלוי לחלוטין בכל פעולות היום יום – זקוק לעזרה מלאה או אינו שולט בשני הסוגרים וזקוק לעזרה רבה”.

או אז נזכר המבטח כי כבר לפני שנים השכיל לרכוש ביטוחים המקנים לו כיסוי ביטוחי למקרה בו יהיה במצב סיעודי. המבטח פנה להראל חברה לביטוח ולמגדל חברה לביטוח שקבעו, כל אחת בשמה ובנפרד, כי המבוטח זכאי לקבל את מלא הזכויות המגיעות לו מכוח פוליסות הסיעוד.

נוסף על כך, פנה המבטח לכלל חברת ביטוח וביקש לממש את זכאותו. חברת כלל ביקשה לבדוק את מצבו הבריאותי באמצעות מומחה מטעמה שהגיע לביתו וקבע חוות דעת לפיה המבטח עושה שימוש באמצעי תמיכה לרבות מוצרי ספיגה ובסדיני ניילון למניעת ספיגת שתן במזרן. המומחה אף קבע כי המבטח אינו מסוגל לבצע בנוסף עוד ארבע מתוך שש הפעולות המוגדרות בפוליסה וכמו כן הוא נזקק לעזרה מהותית מהזולת בפעולות ניידות, מעברים, הלבשה ורחצה.

חרף חוות הדעת: דחיית התביעה על ידי חברת כלל נוכח המצב הרפואי והתפקודי הכה קשה, ציפה המבטח לממש את זכויותיו מכלל, אולם בניגוד להחלטה של כל הגורמים הרלוונטיים האחרים: הראל חברה לביטוח, מגדל חברה לביטוח, בית חולים לניאדו, המוסד לביטוח לאומי וחרף החלטת המומחית מטעם כלל חברה לביטוח, החליטה כלל לדחות את תביעתו של המבטח, תוך התנהלות בחוסר תום לב, בטענה אחת ויחידה: המבטח אינו עונה להגדרת מקרה הביטוח. בשם המנוח, אנו נילחם על זכאותו לצערנו הרב, ביום 3.8.17 המבטח נפטר מבלי שקיבל את זכויותיו ובידיעה כי תביעתו נדחתה על ידי כלל חברה לביטוח שלא כדין. משרד עורכי דין רועי לייכטמן קיבל את הייצוג בתיק זה והגיש תביעה משפטית לבית משפט השלום בהרצליה על מנת להילחם על זכאותו, אך ראוי לזכור כי המנוח כבר לא יזכה ליהנות מתגמולי הביטוח להם הוא היה זכאי בעודו בחיים. במסגרת כתב התביעה אנו טוענים כי הנתבעת לא נהגה באופן סביר, הגון וישר וכי הסירוב לשלם למנוח תגמולי ביטוח עומד בניגוד לחבות הביטוחית ובניגוד לחוקי הביטוח.

אנו רואים חובה מוסרית להציג את המקרה המצער בפני הציבור במטרה שזה ישמר וידע להיזהר מפני התנהלות מביכה שכזו של חברת ביטוח במדינת ישראל.

ייתכן ומגיע לכם הרבה כסף!
בדיקה להערכת סיכויי תביעתך ללא התחייבות:
 
נושאים נוספים

ביטוח לאומי חוק סיעוד

בישראל ישנו ביטוח לאומי מפואר. באמת. זאת לא בדיחה. הרבה מדינות היו מתאפרות במוסד לביטוח לאומי כמו שיש בישראל. אנחנו עם שאוהב להתלונן ותמיד ניתן

קרא עוד »

ביטוח סיעודי מאוחדת

מבוטחים בביטוח סיעודי דרך אחת מקופות החולים? אם אתם נמצאים במצב סיעודי, זה הזמן לתבוע את חברת הביטוח של קופת החולים שלכם. חברות הביטוח הסיעודי

קרא עוד »

ביטוח לאומי נכות כללית

אחת התביעות הכי משמעותיות לאדם נכה בישראל היא תביעת נכות כללית לביטוח לאומי. מטרת התביעה היא לקבל אישור מביטוח לאומי לקבלת קצבה חודשית אשר יכולה

קרא עוד »

ביטוח לאומי קופת חולים

אם המוסד לביטוח לאומי דחה את התביעה שלכם, כדאי שתדעו שזה לא סוף הסיפור! תביעות נגד ביטוח לאומי קופת חולים במקרים סיעודיים ונכות יכולים לעבור

קרא עוד »

ביטוח סיעוד

הגעתם למצב סיעודי או בן משפחה שלכם נמצא במצב סיעודי? זה הזמן לבדוק כיצד תוכלי לקבל פיצוי מביטוח סיעוד. אם יש לכם ביטוח למצב סיעודי

קרא עוד »

תביעות סיעוד

מניסיוני הרב בתחום תביעות ביטוח, הייתי עד לדחיות רבות של תביעות מסיבות שונות ומשונות, אולם מקרה זה הינו יוצא דופן, קיצוני וחמור במיוחד. מבוטחים משלמים

קרא עוד »

אלצהיימר שלבים

מחלת האלצהיימר פוגעת בקשישים רבים ובישראל סובלים מהמחלה כ – 100 אלף אנשים. מדובר במחלה פרוגרסיבית הפוגעת בתפקוד וביכולות הקוגניטיביות של החולה והיא מתבטאת בקשיים

קרא עוד »

עו”ד ביטוח סיעודי

אין דרך נעימה להגיד את זה, אבל מימוש זכויות בפוליסות של ביטוח סעודי זה כמעט תמיד סיוט בירוקרטי. במקרים רבים חברת הביטוח דוחה את תביעת

קרא עוד »

גמלת סיעוד בכסף

על פי חוק הסיעוד ביטוח לאומי, קשיש הזכאי לגמלת סיעוד ומעוניין להחזיק מטפל צמוד, יכול לבחור לקבל את גמלת הסיעוד לחשבון הבנק שלו ולהעסיק את

קרא עוד »

דחיית תביעות אלצהיימר

אלצהיימר היא מחלה טראגית והלוקים בה הם לעיתים האחרונים להכיר במצבם. באופן פרדוקסלי הסיטואציה הזו גורמת לכך שדחיית תביעות אלצהיימר היא עניין נפוץ. מכת מדינה:

קרא עוד »

דחיית תביעות ADL

אם עד היום טרם שמעתם את המשפט ‘דחיית תביעות ADL’ מצבכם ומצב הקרובים לכם כנראה טוב, כי מי שמגיע למצב של ‘דחיית תביעת adl’ בדרך

קרא עוד »

מימוש זכויות ALS

מחלת ניוון השרירים, המוכרת יותר בשם ALS הנה מחלה חשוכת מרפא שמשלב מסוים מותירה את החולה בשיתוק מוחלט. מדובר בתהליך ארוך, לעיתים יעברו שנים מהאבחון

קרא עוד »

התמודדות תביעות סיעוד

למרבה הצער בישראל של שנת 2018 דחיית תביעת סיעוד בתום ההליך הראשוני היא כמעט עניין צפוי. מי שיקליד בגוגל את המילים ‘התמודדות תביעות סיעוד’ ימצא

קרא עוד »

פיצויים ALS

אחד הדברים הכי אכזריים במחלת ניוון השרירים, ה-ALS, היא העובדה שהאבחון נוחת על אנשים באמצע החיים פעמים רבות בשלבי המחלה הקלים. פתאום המונח ‘זמן’ מקבל

קרא עוד »

את לא זכאית לכיסוי ביטוחי

הכביש הינו מקום דינמי ולעיתים בהעדר תשומת לב מספקת קורות, לצערנו הרב, תאונות דרכים שגורמת לנזקי גוף ונזקי רכוש. מאחר שתאונות שכאלה יכולות לקרות לכולנו, רובנו

קרא עוד »

פוליסת תלמידים

כולנו שולחים את ילדנו מדי יום למוסדות החינוך, לחוגים, למגרשי המשחקים ולקיטנות השונות בתקווה שאלה ילמדו, יבלו ויתפתחו אך לצערנו עובדות החיים מלמדות שלעיתים תאונות יכולות

קרא עוד »

פנסיית נכות

לפי הוראות צו ההרחבה לביטוח פנסיוני מקיף במשק, ציבור העובדים השכירים במדינה, זכאי להיות מבוטח בקרן פנסיה, המבטיחה קבלה של קצבה חודשית פנסיית נכות בגיל

קרא עוד »

ביטוח סיעודי

בשנים האחרונות גוברת בקרב הציבור הישראלי המודעות לגבי הצורך ברכישת ביטוח סיעודי, על מנת להבטיח כי יהיה זכאי לקבלת תמיכה כספית במידה ולא יוכל לתפקד

קרא עוד »

טיפול באוטיזם

אוטיזם מהווה הפרעה התפתחותית נוירולוגית מולדת, שנמשכת כל החיים ומשפיעה בעיקר על התקשורת החברתית עם שאר הסביבה, תחומי עניין מצומצמים והתנהגות שחוזרת על עצמה. תסמיני

קרא עוד »

טיפול בפרקינסון

מחלת פרקינסון היא מחלה נוירולוגית חמורה, אשר גורמת באופן הדרגתי לניוון שרירים והפרעות מוטוריות באיברים שונים בגוף. תסמיני פרקינסון עיקריים הינם רעידות, התקשות של השרירים וביצוע תנועות

קרא עוד »

טיפול באלצמהיימר

אלצמהיימר הינה מחלה ניוונית קשה, הפוגעת במערכת העצבים המרכזית במוח וגורמת באופן הדרגתי, לליקויים ביכולות החשיבה, הזיכרון, הלמידה, התפקוד, ההתמצאות והתכנון של החולים. תסמיני אלצמהיימר

קרא עוד »

טיפול בסרטן

כיום, סרטן נחשבת לאחת המחלות הקשות ביותר, שיכולה להתפרץ בהפתעה אצל אנשים בגילאים שונים, בכל רגע בחיים. טיפול בסרטן מצריך התמודדות נפשית ופיזית אמיצה של

קרא עוד »

תביעת סיעוד

בשנים האחרונות חלה עלייה ניכרת בכמות האנשים באוכלוסייה הרוכשים פוליסת ביטוח סיעודי, באמצעות קופות החולים או ישירות מחברת הביטוח. זאת, בשל הרצון לאפשר לעצמם בגיל

קרא עוד »

תביעת אובדן כושר עבודה

לציבור העובדים במדינת ישראל קיימת האפשרות לקבל פיצוי כספי מסוים מטעם המוסד לביטוח לאומי, במקרים של אובדן כושר עבודה הנגרם כתוצאה מנכות כללית (זמנית או

קרא עוד »

טיפול בטרשת נפוצה

טרשת נפוצה זו מחלה כרונית דלקתית קשה, בה מערכת החיסון פוגעת בתאי עצב בגוף. המדובר המחלה אוטואימונית הפוגעת במערכת העצבים המרכזית ותוקפת איברים ורקמות בגוף

קרא עוד »

ביטוח עבודה

אובדן כושר עבודה הינו מצב בעל פוטנציאל ממשי לשיבוש חיי הנפגע ובני משפחתו. מצב זה עלול להתרחש בשל פציעה בעבודה או בשל מחלה המשבשת את

קרא עוד »

קצבת סיעוד בכסף

אדם שזכאי לקבלת קצבת סיעוד ומחזיק מטפל או מטפלת צמודים, יכול לבחור האם לקבל גמלה, על פי חוק סיעוד, בשירותים או בכסף. קצבת סיעוד מעניקה

קרא עוד »

ביטוח תלמידים

במדינת ישראל, כל תלמיד מבוטח בביטוח תאונות אישיות, כאשר הממוצע לפיצוי עבור מקרה של 100% צמיתה עומד על 340 אלף שקלים. פוליסת תאונות אישיות לתלמידים

קרא עוד »

טיפול באוטיזם

החיים על הרצף האוטיסטי הינם מורכבים וההתמודדות עם אוטיזם הינה קשה ומחייבת קבלת עזרה מקצועית שנועדה להקל, ולא במעט, על חייהם של האוטיסטים ובני משפחותיהם.

קרא עוד »

תמיסה רפואית לא נכונה

בכל ניתוח רפואי קיים סיכון שעלול להיגרם נזק גופני ולעיתים אף למוות. למרות הסיכונים הקיימים בביצוע ניתוחים רפואיים הם נדרשים לעיתים לצורך טיפול רפואי שנדרש,

קרא עוד »

מלא פרטיך

ואצור קשר מיידית: