ביטוח סיעודי לילדים על הרצף

העלות של ביטוח סיעודי לילדים על הרצף נקבעת בהתאם לגיל ההורים. ליתר דיוק, ילדים שהוריהם רוכשים פוליסה מהסוג הזה נכללים בה באופן אוטומטי, כשאין תוספת למחיר לבני ובנות 0-18. העלות של ביטוח סיעודי בקופות החולים נקבעת על סמך הגיל, ומשתנה מעט בין קופה לקופה. לדוגמה, במכבי סיעודי העלות בגילאים 31-35 היא 34 ₪ לחודש, בגיל 36 היא עולה ל-48 ₪ בחודש, בני ובנות 41-45 ישלמו כ-59.5 ₪ לחודש, ובגיל 46 התשלום החודשי מזנק ל-105 ₪ (וממשיך לעלות כמובן גם לאחר מכן).

כמה כסף אפשר לקבל כשיש ביטוח סיעודי לילד על הרצף?

עבור ילד או ילדה על הרצף האוטיסטי שמוגדרים כ"סיעודיים" התגמול החודשי הינו 5,000 ₪ אם הילדים שוהים בבית. עבור ילדים שנדרשים לשהות במוסד, התשלום הוא במתכונת של שיפוי, כלומר החזר על הסכום שמשולם למוסד. ההחזר המקסימלי הוא 80% מהתשלום החודשי למוסד, ועד 10,000 ₪ (הסכומים מעודכנים ל-2024).

השינוי המשמעותי בביטוחים הסיעודיים לילדים על הרצף ב-2024

בשנת 2024 הכריזה רשות שוק ההון ביטוח וחיסכון שבמשרד האוצר על שינוי משמעותי, לרעה, בכל הנוגע לביטוחים סיעודיים לילדים על הרצף: עד לשנה זו, היה חריג שקובע שאם מקרה הביטוח החל לפני גיל 3 אז חברת הביטוח הייתה פטורה מתשלום. כעת לאחר השינוי,  החריג קובע שמקרה ביטוח שהחל לפני גיל 5 פוטר את חברת הביטוח מתשלום.

המשמעות היא שאבחונים שמתבצעים לפני גיל 5 אינם תקפים לצורך הגשת תביעת סיעוד. כידוע, כל המומחים בתחום הטיפול בילדים על הרצף ממליצים על אבחון מוקדם ככל האפשר, ובוודאי לפני גיל 5. גופים שונים מנסים לפעול כנגד רוע הגזירה, ובכל מקרה ב-2025 צפויים להיכנס כללים חדשים בביטוח הסיעודי, כולל ביטוח סיעודי לילדים על הרצף, כך שחשוב להמשיך לעקוב אחרי ההתפתחויות (שעשויות להשפיע גם על עלויות הביטוח והסכומים שישולמו למבוטחים כשנוצר בכך צורך).

חשוב לשים לב, אבחון על הרצף לא בהכרח משמעותו שמדובר במקרה ביטוח ולכן אסור להרים ידיים לפני שבוחנים כל מקרה לגופו.

איך מוגדר מצב סיעודי?

לא כל ילד או ילדה שמאובחנים על הרצף האוטיסטי הם סיעודיים. בהתאם לא כל הילדים הסיעודיים זכאים לתגמול חודשי מחברת הביטוח גם כשקיימת פוליסה רלוונטית. המבחן המקובל לצורך הערכת מידת הצורך בעזרה נקרא ADL, ראשי תיבות של הביטוי Activities of Daily Living. מבחן זה בוחן את היכולת של האדם (בין אם מדובר בקשיש, בין אם אדם מבוגר אחרי תאונה או מחלה, ובין אם ילד על הרצף) לבצע 6 פעולות המוגדרות כיומיומיות: שליטה על הסוגרים, מעבר ממצב שכיבה למצב ישיבה או ממצב ישיבה למצב עמידה, רחצה (כולל כניסה עצמאית למקלחת ויציאה ממנה), אכילה ושתייה, לבישת בגדים ופשיטתם, והליכה.

מי שלא מסוגל לבצע בכוחות עצמו 3 פעולות מתוך ה-6, או יותר, מוגדר כסיעודי. בהקשר של ילדים על הרצף המגבלה מן הסתם אינה פיזית אלא תפקודית. לעיתים חברות הביטוח מנסות להתחמק מתשלום התגמול הראוי על בסיס הטענה שהילד כן יכול לבצע הכל בכוחות עצמו, ובמצב כזה מומלץ לפנות לעורך דין מנוסה בתחום.

זכויות נוספות לילדים על הרצף

מעבר לביטוח סיעודי, אם ישנו כמובן, ילדים על הרצף זכאים גם לתשלום מהמוסד לביטוח לאומי. חשוב להדגיש כי עם תביעות סיעוד אין קיזוז. כלומר התשלומים המתקבלים מחברת הביטוח הם במקביל לתשלומים מהביטוח הלאומי. גמלת ילד שנקבעו לו 100% אחוזי נכות עומדת על כ-3,500 ₪ בחודש. עבור אחוזי נכות גבוהים יותר, במקרים שבהם הילדים תלויים באחרים במידה רבה מאוד או לחלוטין, הקצבה יכולה להגיע גם ל-4,099 ₪ ואפילו 6,542 ₪ (הסכומים מעודכנים ל-2024).

איך לבחור עורך דין שיסייע במיצוי הזכויות?

הפעלת ביטוח סיעודי לילדים על הרצף עלולה כאמור להיתקל בקשיים וניסיונות התחמקות מצד חברת הביטוח. כשאתם מתייצבים מול חברת הביטוח בליויי עורך דין שזהו תחום המומחיות שלו, מאזן הכוחות משתנה. במקרים רבים עצם הכניסה של איש מקצוע מטעמכם לתמונה תגרום לחברת הביטוח לשלם את המגיע לכם, גם בלי הליך משפטי. עורך דין המתמחה בביטוחים סיעודיים מסייע במידת הצורך גם בהתנהלות מול המוסד לביטוח לאומי.