לא מעט ישראלים מבקשים לדאוג לעתידם באמצעות רשת בטחון כלכלית אשר תסייע בזמני פנסיה או במקרי חולי קיצוניים כמו מצבים סיעודיים. אחד מסוגי הביטוחים הנפוצים הוא הביטוח הסיעודי המוצע דרך חברות הביטוח השונות וגם דרך קופות החולים. על פי הערכות גורמי המקצוע, עולה כי אחת מכל שלוש תביעות ביטוח סיעוד נידחת על ידי החברות השונות, דבר המוביל לא מעט מבוטחים לפנות אל אנשי מקצוע כדוגמת עורכי דין. עם זאת גם במידה והמבוטחים אינם מבקשים להיעזר בעורך דין המתמחה בתביעות סיעוד, עליהם יהיה להכיר את המסמכים שיש לשמור, מה הם הקריטריונים של כל פוליסה ומה הן הזכויות המגיעות להם.
המהות וסוגי ביטוח סיעודי פרטי
המהות אשר עומדת מאחורי ביטוח סיעודי פרטי, היא להעניק למבוטחים את האפשרות לרכוש רשת בטחון כלכלית שתסייע במקרים רפואיים קיצוניים בהם יזדקק המבוטח לעזרת הזולת. לכן גם חוק הבריאות הממלכתי עבר תיקון וכולל כיום אפשרות רכישה של ביטוחים קבוצתיים ומוזלים יחסית עבור כלל האזרחים באמצעות קופת החולים. עם זאת חשוב לזכור כי גם המוסד לביטוח לאומי מעניק שירותים עבור אזרחים המוגדרים במצב סיעודי.
לכן מומלץ לעשות סדר אילו ביטוחים קיימים כיום, הראשון מבניהם הוא הביטוח הסיעודי שניתן דרך המוסד לביטוח לאומי, השני הוא הביטוח שניתן לרכוש דרך קופות החולים והשלישי הוא הביטוח הפרטי אותו ניתן לרכוש דרך חברות הביטוח השונות. כמו כן ההבדלים שבין ביטוחי סיעוד של קופות החולים לבין אלו של החברות הפרטיות, משתנה בעיקר ביכולת להתאים את הביטוח לצרכיו הפרטניים של המבוטח. שכן כל הביטוחים דרך קופות החולים כוללות כיסויים דומים בדומה לתשלום הפרמיות החודשי, מאידך כאשר מדובר בפוליסות ביטוח של חברות ביטוח, ניתן לבצע שלל התאמות שכמובן ישפיעו גם על התשלום החודשי.
הגדרה לסיעוד וטיפים ראשוניים
לצד ההבדלים שקיימים בין פוליסות הביטוח של חברות הביטוח לבין אלו של קופות החולים, חשוב לדעת כי דבר אחד משותף לכולם והוא ההגדרה של מבוטח כסיעודי. יש לשים לב כי לא כך הדבר בפוליסות ישנות וכי בפוליסות ישנות ניתן לראות הגדרות שונות, אותם יש להכיר בקפידה טרם הפניה לחברת הביטוח או לבית המשפט. הגדרה זו מתארת 2 מצבים כאשר ההגדרה הראשונה מתייחסת למצבו המנטלי של המבוטח, במקרים של דמנציה, אלצהיימר, ירידה ביכולות קוגניטיביות וכו'. ואילו ההגדרה השנייה מתייחסת למגבלות פיזיות שעל מנת שיוגדר המבוטח כסיעודי תחת הגדרה זו עליו לענות על שלוש פעולות מבין שש פעולות היום יום (ADL-Activities of Daily Living).
קריטריונים אלו כוללים: להתקלח (לרבות פועלת הכניסה ויציאה מהמקלחת), לאכול, לקום/לשכב, לשלוט על סוגרים השתן או הצואה, להתנייד וכמובן להתלבש/להתפשט. כמובן שבכדי להוכיח את כל אלו על המבוטח יהיה גם להצטייד בתיעוד רפואי (לעיתיים ניתן לעשות שימוש בהחלטות המוסד לביטוח לאומי) שאכן מאשרות את המגבלות ו/או הירידה ביכולת לבצע את פעולות היום יום, בין אם מדובר בפסיכוגריאטר ועד רופאים אורטופדיים, אורולוגים, נירולוגים וכו'.
לכן אחד הטיפים הראשונים עוד הרבה לפני הגשת התביעה, הוא איסוף של כל המסמכים והחומרים הרלוונטיים החל מטפסי התחייבות, זימון תורים לרופאים מומחים, מרשמים, צילומים ואפילו זימונים לפיזיותרפיה.
איך לדייק את התביעה
כאשר מדובר בתביעה סיעודית חשוב לדעת כי חשוב לשמור על תיעוד רפואי שיוכל להעיד על מצבו הרפואי של המבוטח, החל מאבחנות ועד הערכות תלות ובדיקות שונות. כמו כן סידור של כל המסמכים בצורה כרונולוגית, יעזור גם הוא בהצגת המידע בצורה מסודרת והגיונית אל מול חברות הביטוח. פרמטר נוסף שלא מעט מבוטחים "נופלים" בו, הוא כמובן תנאי הפוליסה שנרכשה בין אם נעשתה דרך חברת ביטוח ובין אם דרך קופת החולים, מומלץ להכיר את התנאים והחריגים של הפוליסה.
בחלק מהמקרים הסיעודיים יזדקק האדם לאפוטרופוס, על כן במקרים שכאלו יש לבצע הערכה לכשירותו המשפטית שלה המבוטח לעיתים אף טרם שליחת התביעה ומילוי הטפסים. בנוסף לכל חשוב לדעת כי לתביעות ביטוח סיעוד באמצעות קופת החולים ישנה מגבלת זמן בה ניתן לדרוש תשלום וזאת עד לחמש שנים. בתום חמש שנים בהם היה במצב סיעודי, יסתיים הכיסוי הביטוחי. יש לשים לב כי במקרה של תביעה לאחר שלוש שנים (למעט פוליסות שחודשו או שנמכרו לאחר 11/2020 אז התקופה הרלוונטית היא חמש שנים) מהיום בו הפך המבוטח לסיעודי, הוא יוכל להנות רק מתשלום עבור שלוש השנים האחרונות. נדגיש כי פנייה לחברת הביטוח לא עוצרת את זמן ההתיישנות אלא רק תביעה לבית המשפט.
אנשי מקצוע
תביעות סיעוד יעבירו אותנו בין אנשי מקצוע רבים, רופאים, אחיות, מוסדות שונים ועוד. לכן אחת ההמלצות היא בבחירה של עורך דין המתמחה בתביעות סיעוד, דרכו ניתן יהיה להסדיר תורים לרופאים, למלא טפסים, לעקוב אחר הטיפול בתביעה ובעיקר לקבל ליווי אישי ועדכון שוטף על התביעה מאיש מקצוע המתמחה בתחום ומכיר את הלך הרוח הביטוחי.
