ישנם לא מעט כלים ביטוחים אשר יוכלו לסייע לנו ולבני משפחתנו לרכוש רשת בטחון כלכלית עבור מקרים רפואיים כגון מחלות מורכבות או אפילו במקרים של ירידה קוגניטיבית קשה (כגון אלצהיימר). אחת הדרכים להבטחת סיוע כלכלי במצבים מורכבים אלה היא רכישת ביטוח סיעודי. הביטוח הסיעודי יכול להבטיח שקט כלכלי בגין מקרים בהם המבוטח זקוק לטיפול סיעודי ולעזרת הזולת. עם זאת, לא מעט מהמבוטחים זקוקים לעזרה משפטית כאשר הם דורשים להפעיל את הביטוח שכן הגשת תביעות מסוג זה עשויה להיות מבלבלת עבור המבוטחים ובחלק מהמקרים אף להזיק להליך הבקשה ולהוריד את הסיכויים להפעיל את הביטוח. כאשר המבוטחים מקבלים מטעם חברת הביטוח החלטה על דחיית תביעתם, הם צריכים ייעוץ משפטי לצורך בחינת דרכי הפעולה מול תאגידי הביטוח.
לפני הגשת תביעה – מה כדאי לדעת?
הליך של תביעת סיעוד כנגד חברת ביטוח עלול להיות הליך לא רק מבלבל כנ"ל, אלא כזה אשר ידרוש מהמבוטחים הרבה סבלנות ובעיקר הכנה מדוקדקת לפני כל מהלך. זאת מכיוון שתביעות כאלה דורשות מגוון של מסמכים, סידור אישי, מענה ללא מעט שאלות, בירור זכויות ועוד מגוון פעולות. במידה שהמבוטח אכן "יפספס" טופס או "ישמיט" מידע, תביעתו עלולה להידחות ולעיתים אף להשפיע על עתיד גורלו.
לעיתים מבוטחים הסובלים לעיתים מירידה קוגניטיבית, בעיות זיכרון או מגבלות פיזיות אחרות עלולים לבצע מנעד רחב של טעויות בעת מילוי ושליחת הטפסים. בשל כך אחת ההמלצות היא שהמבוטחים יקבלו סיוע מקרובי משפחה בעת מילוי הטפסים וכדומה, בנוסף מומלץ לפנות אל אנשי משפט אשר יוכלו להדריך ולסלול את הדרך למיצוי הזכויות המגיעות למבוטחים על פי חוק.
ממה יש להישמר?
לא פעם חברות הביטוח משתמשות במנעד רחב של טכניקות ודרכי מעקב, בין אם בתיעוד פעולות שונות של מבוטחים, בין אם בחוקרים פרטיים המנסים "לדלות" מידע כזה או אחר ועד לזריקת כסף על הרצפה וצילום של המבוטח בפעולה, מתכופף בכדי לקחת את השטר. כמובן שקיימות דרכים נוספות, חלקן אף פוגעות בכובדם של המבוטחים, לכן נוצרו הנחיות ברורות על ידי מפקח על הביטוח. הנחיות אלו נועדו לעשות סדר- להבדיל בין דרכי החקירה המותרות בהן יכולות חברות הביטוח לנקוט לבין אלו שאסור להן.
נקבע כי בחקירה שכזו מטעם חברת ביטוח, תתבצע חקירה מכבדת- נאסר על חוקרים של חברת הביטוח ושליחים מטעמה להורות למבוטחים על ביצוע פעולות כאלה ואחרות שלא בצורה סמויה ולא בצורה גלויה. עם זאת, חלק לא קטן מחברות הביטוח עדיין נוקטות בתחבולות שונות במהלך חקירה כנגד מבוטחים, ואף חלקן לעיתים "עוברות" על האיסורים שנקבעו ו/או נמצאות ב"אזורים אפורים". לכן מומלץ להכיר בעובדה זו ולהישמר ממקרים אלה לאחר הגשת תביעת הסיעוד כנגד חברות הביטוח.
תנאים להפעלת פוליסת ביטוח סיעודי
כאמור רכישה של פוליסת ביטוח בדומה לרכישת מוצרים ושירותים שונים, כוללת בתוכה לא רק התחייבויות של החברה המבטחת אלא גם קריטריונים בהם ניתן יהיה להפעיל את הפוליסה. פוליסות הביטוח בין מרבית חברות הביטוח די דומות והן מקיימות תנאים דומים לקיומו של מקרה ביטוח. למשל פוליסות הסיעוד הנמכרות באמצעות קופות החולים, כוללות תנאים זהים וזאת בהתאם לפוליסה התקנית אותה פרסם המפקח על הביטוח בשנת 2015. קריטריונים אלו נעים בין יכולת קוגניטיבית של המבוטח ועד למגבלות פיזיות שונות, שכן עבור מגבלות פיזיות קיימים שישה תנאים כשעל המובטח לעמוד רק בשלושה מהם.
תנאים אלו כוללים יכולת מעבר משכיבה למצב ישיבה או יכולת לעבור ממצב ישיבה למצב עמידה בצורה עצמאית, אכילה עצמאית, ניוד עצמאי, שליטה על סוגרים, לבוש עצמאי ויכולת להתרחץ באופן עצמאי לרבות היכולת להכניס ולצאת באופן עצמאי מחדר הרחצה. כאשר המבוטח איננו מצליח לבצע שלושה מתוך ששת התנאים, מתקיים מקרה ביטוח ועל כן יכול המבוטח להפעיל את פוליסת הביטוח הסיעודי שרכש. באשר למצבים קוגניטיביים חברות הביטוח מתייחסות גם למקרים של תשישות נפש, מחלות כדוגמת אלצהיימר וירידה ביכולות קוגניטיביות שונות כמו זיכרון, התמצאות אשר דורשות את הצורך בהשגחת הזולת במרבית שעות היממה.
שלבים הכרחיים למימוש זכויות
במידה ומבוטח אכן עונה על הגדרות הסיעוד השונות, חשוב להכיר מספר נקודות נוספות שעלולות להיות קריטיות בעת הגשת תביעת סיעוד. לכן הרבה לפני הגשת המסמכים או התביעה, חשוב להצטייד בכל המסמכים הרפואיים לתקופה הרלוונטית, בין אם המבוטח נפגע בשל תאונה (לשים לב שברוב הפוליסות תאונת דרכים או תאונות עבודה לא מכוסה בפוליסה) ובין אם בשל מחלות כרוניות שונות או ירידה במצב רפואי. מסמכים אלו יכללו צילומים, חוות דעת, טיפולי פיזיותרפיה ועוד. צעד נוסף הוא כמובן בדיקת כשירותו המשפטית של המבוטח, זאת מכיוון שבמידה והמבוטח אכן חתם על טפסים או הגיש בקשה בצורה עצמאית זה עלול להוכיח בדיוק את ההפך.
על כן בדיקת כשירות משפטית על ידי נוירולוג או פסיכוגריאטר זמן רב לפני הגשת המסמכים או חתימה עליהם תעניק אישור לאי כשירות קוגניטיבית ומשפטית, ותעלה את סיכויי הצלחת התביעה שתוגש על ידי התערבות של אפוטרופוס.
כמו כן חשוב לזכור כי גם עבור ביטוחים סיעודיים קיימים זמני התיישנות, שכן במקרה ובו מבוטח הגיע לכדי מצב סיעודי בפוליסות הסיעוד שנרכשות מקופת החולים, הוא יוכל לתבוע עד חמש שנים מהיום בו ענה על ההגדרה של מצב סיעודי. אך יש לשים לב על פי דין יש להודיע לחברת הביטוח מיד על המצב הסיעודי ולא להשתהות עם הפניה לחברת הביטוח (סעיפים 22-24 לחוק חוזה הביטוח). אולם גם אם חלף זמן מה מיום קיומו של המקרה הביטוחי, אך טרם חלפו להם שלוש שנים (או חמש שנים בפוליסות שנמכרו או חודשו לאחר 11/2020) ותוגש תביעה לבית המשפט, יהיה זכאי המבוטח לדרוש את מלוא זכאותו לתקופת העבר. תקופה שלאחר שלוש שנים (או חמש בפוליסות חדשות) מיום קיומו של המקרה הביטוחי הולכת לאיבוד, כלומר המבוטח לא יוכל לדרוש תשלום בגינה מחברת הביטוח (תקופת התיישנות). אבל שימו לב, גם לתקופת ההתיישנות יש חריגים להם צריכים להיות ערים, למשל במקרה ביטוחי של אדם תשוש נפש אשר לא מונה עבורו אפוטרופוס, אדם זה לא יכול היה לפנות בשמו לחברת הביטוח. לכן מומלץ לפנות לייעוץ משפטי בהקדם ולשמור על כל זכויותיכם או זכויות יקירכם.
כיצד מקבלים הודעת דחייה?
לא פעם מבוטחים בני הגיל השלישי מצליחים להקל ראש בקבלת הודעות קריטיות, אחת מהן יכולה להיות הודעה על דחיית התביעה ולאו דווקא בדמות מכתב, אלא בצורה טלפונית. מקרים אלה הינם פסולים שכן חברות הביטוח מחויבת לספק נימוקים לדחיית התביעה בכתב. מול טיעונים אלה יהיה ניתן לטעון כנגד החברה בבית המשפט. נוסף על כך, חשוב מאוד שלא להמשיך ולהתדיין עם חברת הביטוח לאחר קבלת המכת בשכן טענות אשר יעלו על ידי המבוטחים ככל הנראה ישמשו כנגדם בבית המשפט.
מכאן, היוועצות עם עורך דין המתמחה בתביעות סיעוד נגד חברות ביטוח, יהיה קריטי כל כך וחשוב כדי לממש את הזכויות המגיעות למבוטחים. במסגרת הייעוץ הראשוני, יהיה ניתן לקבוע במרבית הפעמים, על פי הנימוקים של חברת הביטוח, האם אכן מדובר ביכולת לטעון כנגדה או במידת הצורך האם קיימות ערכאות משפטיות אשר הכריעו בעבר בנושאים דומים.
נימוקים לדחיית תביעה
כאשר מדובר במקרים של דחיית תביעת סיעוד כנגד חברת ביטוח, ישנם לא מעט נימוקים שהפכו לפופולריים עם השנים מטעם חברות הביטוח השונות. אחת מהדוגמאות לכך היא כי המבוטח ביצע "הפרה של חובת גילוי" או במילים אחרות בעצם הסתיר מידע רפואי בעת מועד ההצטרפות. במקרים כאלה תטען חברת הביטוח כי המידע שנמסר לה היה חלקי ולא כנה, עם זאת מרבית חברות הביטוח אינן חותרות לכדי הסבר מעמיק ובחלק מהמקרים אף מזניחות את טפסי הצהרת הבריאות.
טענה פופולרית במיוחד היא "לא מתקיים מקרה ביטוחי" או בשפה פשוטה יותר -המבוטח אינו עומד בשלוש מתוך ששת הפעולות היום יום או שאינו עונה להגדרה של "תשוש נפש". במקרים רבים מסוג זה יזדקקו המבוטחים להתערבות עורך דין בעל ניסיון בתביעות ביטוח ולעיתים יעלה הצורך להביא חוות דעת נוספת אשר תעיד על מצבו של המבוטח. נימוק נוסף, לא פחות שכיח, הינו "הודעה מאוחרת", טענה כזו עוזרת לחברות הביטוח לשלם רק מהרגע שהתקבלה ההודעה. מקרים אלה לא פעם גוררים את חברות הביטוח לביסוס טענה מורכבת מאוד להוכחה בבית המשפט ובמיוחד כאשר בידי המבוטח קיימים מסמכים המעידים על ביטוח תקף.
שכר טרחה עורך דין ביטוח סיעודי והוצאות נוספות
אחד הנתונים הגורמים למבוטחים רבים לפנות לייעוץ עורך דין מומחה ביטוח סיעודי, הוא שאחת מתוך שלוש תביעות ביטוח סיעודי נדחות. חשוב להכיר את נתוני השכר עליהם מתבסס שכרו של עורך הדין כשבראש ובראשונה, מרבית עורכי הדין המתמחים בתחום תביעות הסיעוד אינם גובים תשלום על הייעוץ הראשוני. הייעוץ הראשוני מתקיים במטרה להבין האם ישנה עילת תביעה כנגד חברת הביטוח. במידה שהתברר שיש עילת תביעה גם אז, על פי רוב, לא תדרשו לתשלום מראש ועורכי הדין יוכלו להציע את השירות המשפטי על בסיס הצלחה בלבד. בשיטה זאת תוכלו להיות יותר בטוחים כי עורך הדין באמת מאמין בעילת התביעה שלכם (אחרת אין לא אינטרס שהרי אין לעורך הדין רצון לעבוד ולהשקיע זמן רב מבלי שיקבל בסופו של יום תשלום על עבודותו) ובנוסף תוכלו להיות רגועים שעורך הדין יעשה את כל המאמץ להביא לכם את הפיצוי המירבי- הרי שכר טרחתו הינו בהצלחה כתוצאה ישירה מהצלחת התיק. בנסיבות אלה, אנו ממליצים להיזהר מדרישות תשלום מראש ומבלי שקבלת הסבר שמניח את הדעת לגביו.
בנוסף, ראוי להדגיש כשתביעתכם תתקבל בבית המשפט, עורכי הדין מטעמכם ידרשו את הוצאות בית המשפט (למשל אגרה ששולמה), שכר הטרחה של עורכי הדין וכמובן את הפיצוי המגיעים לכם מחברת הביטוח.
