ברגע שאדם רוכש במהלך חייו פוליסת ביטוח סיעודי מקופות החולים ובין אם באופן פרטי, לא תמיד הוא מספיק לנצל את המגיע לו בהתאם לפוליסה בעודו בחיים. רוב האנשים אינם יודעים כי קיימת האפשרות לתבוע פיצוי כספי לאחר פטירתו של מבוטח, על ידי משפחתו או על ידי המוגדר כמוטב בפוליסה.
לפי החוק, ניתן לתבוע ביטוח סיעודי עד 3 שנים אחורה, ואף בפוליסות חדשות שנמכרו/חודשו לאחר חודש נובמבר בשנת 2020, ניתן לתבוע עד 5 שנים אחורה. במאמר זה תלמדו כל מה שצריך על תביעת ביטוח סיעודי לאחר פטירה של מבוטח.
כתבה מערוץ 13 עם עו"ד רועי לייכטמן
הגשת תביעת ביטוח סיעודי לאחר פטירה
ראשית, יש להגיש את התביעה בערוצים הנכונים לחברת הביטוח של המנוח. במידה שהמבוטח לא הגדיר את המוטב בפוליסה, יש לצרף את תעודת הפטירה וצו ירושה או צו לקיום צוואה. בהגשת התביעה הראשונית, חובה להציג את המועד בו החל המבוטח להפעיל את הפוליסה ואת מועד הפטירה. כך מגדירים את תקופת הזמן המדויקת שהמבוטח היה סיעודי ואת גובה הפיצוי הכספי אשר התובעים זכאים מחברת הביטוח עקב פטירתו של המנוח. לבסוף, חובה לצרף את המסמכים אשר מוכיחים את מצבו הסיעודי של הנפטר, כגון: תיעוד רפואי של הגופים השונים במדינה – קופת החולים, בתי חולים, ביטוח לאומי וכל מסמך אשר מוכיח את מצבו הסיעודי של המנוח לפני פטירתו.
*חשוב לציין -סעיף 22 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981, קובע שעל המבוטח לדווח על המקרה הסיעודי מיד לאחר שנודע לו על כך, לכן אנו ממליצים לא להמתין עם הפניה לחברת הביטוח לסיעוד המבוטח בעודו בחיים ומוטב לפנות לחברת הביטוח בהקדם האפשרי.
מענה של חברת הביטוח
בשלב שני, לאחר הגשת המסמכים הרלוונטיים עבור תביעת ביטוח סיעודי לאחר פטירה, חברת הביטוח תבחן את התביעה ולהודיע על אישורה או דחייתה שהתביעה תוך 30 יום מהגעת כל המסמכים הנדרשים שנשלחו לבחינת זכאותכם לפיצוי כספי עקב פטירת המנוח. במידה וקיבלתם דחייה, חברת הביטוח מחויבת על פי חוק לספק הסבר מפורט אשר ייצג אותה במקרה של משפט. על פי הנחיות המפקח על הביטוחים, בפסיקה של בית המשפט העליון, חברת הביטוח אינה תוכל להעלות הסברי דחייה רשמיים נוספים מעבר לאלו שכבר הציגה במכתב הדחייה. כלומר, כל עוד ההסבר לדחייה אינו מוצג כראוי או לא מספק, במקרה של ממשפט הם לא יוכלו להוסיף על הכתוב לסיבות הדחייה.
ייתכן ומגיע לך הרבה כסף!
בדיקה להערכת סיכויי תביעתך ללא התחייבות
סמן/י את הצורך
חוויתם דחייה של תביעת ביטוח סיעודי לאחר פטירה?
במידה ונדחתה התביעה מול הביטוח לפיצוי יורשיו של המנוח, המלצתינו היא התייעצות עם עורך דין ביטוח סיעודי שיבחן מקרוב את האפשרות של הגשת תביעה לבית המשפט. כפי שציינו, כאשר התביעה עוברת למשפט, הדבר "כובל" את חברת הביטוח בהוספת טענות לסירוב כאשר התיק בהליכים משפטיים. לעומת זאת, ערעור על תביעת סיעוד מול חברת הביטוח עשוי לאפשר לה להעלות נימוקים נוספים ובכך למעשה לבצע "מקצה שיפורים" לטענותיה ולסיבות הדחייה.
בפנייה למשפט ללא ערעור קודם מול חברת הביטוח, בסיוע עורך דין תביעות סיעודיות, ניתנת ההוכחה במקרים רבים כי סירובה של חברת הביטוח לפיצוי, אינה מוצדקת וכן ניתן לקבל פיצוי כספי לקרובי הנפטר הסיעודי לאחר פטירתו כפי שמגיע לכם.
לחברות הביטוח שלל רחב של טענות דחייה כגון:
- הפעלת הפוליסה אינה התקיימה: המבוטח המנוח אינו עמד בקריטריונים לפני פטירתו הנדרשים להגדרת "תשוש נפש" או שאינו נזקק לעזרת הזולת ב-3 מתוך 6 פעולות היומיות.
- הסתדרת מידע: בזמן ההצטרפות לביטוח, המבוטח המנוח אינו היה גלוי על מצבו הבריאותי מול חברת הביטוח.
- חריג בפוליסה: המבוטח אכן היה במצב סיעודי, אולם זה קרה עקב אירוע שמוחרג מהפוליסה כגון תאונת דרכים, תאונת עבודה או פעילות איבה (ישנם חריגות נוספות בפוליסה).
- מצב סיעודי אשר התקיים בעבר: המבוטח אכן היה במצב סיעודי, אבל חובת הסיעוד החלה לפני תקופת רכישת הפוליסה אצל חברת הביטוח.
- מעבר בין חברות ביטוח: ישנם ניסיונות של חברות הביטוח להעביר מבוטחים מחברת ביטוח אחת לשנייה. למשל, מבוטחי קופת החולים מכבי היו מבוטחים עד ל – 1.1.19 בחברת כלל, לאחר מועד זה היו מבוטחים בחברת הפניקס. מעבר זה הוליד מצב בו מבוטחים אשר העבירו בקשה לפניקס נדרשים להעביר את תביעתם לחברת כלל. אך בפנייתם לחברת הביטוח כלל, החברה טענה עקב מועד התביעה, התביעה נדחתה. כך למעשה שתי חברות הביטוח מרשות לעצמן לטעון שהן פטורות מתשלום עקב תחילת מועד תביעת הביטוח.
חוק ההתיישנות חל גם בתביעות סיעוד
כאשר המבוטח במצב סיעודי התביעה הינה בהגדרה כעילה מתחדשת. כלומר, בכל חודש שהמבוטח סיעודי, זכאי לסיעוד ופיצויים המגיעים לו מכוח הפוליסה. לאחר פטירתו של מבוטח, נקבעה בחוק תקופת התיישנות של 3 שנים. בכל רגע נתון, ניתן לתבוע פיצויים עבור 36 החודשים האחרונים בהם המבוטח היה במצב סיעודי. לא יהיה ניתן לתבוע דבר כאשר יחלפו 3 שנים מפטירתו של המבוטח. בשפה המקצועית נקרא הדבר "מרוץ ההתיישנות", זו הסיבה שכדאי להתחיל הליך תביעת ביטוח סיעודי לאחר פטירה בהקדם האפשרי.
בפוליסות חדשות
חשוב לדעת! בפוליסות אשר נמכרו או חודשו לאחר חודש נובמבר בשנת 2020 ניתן לתבוע עד 5 שנים אחורה.
הפסקת "מרוץ ההתיישנות" אפשרית כאשר ישנה התחייבות כתובה ומפורשת מצד חברת הביטוח שלא לעלות בעתיד טענה זו במקרה של הגעה למשפט. חברות ביטוח נמנעות מהתחייבות זו. חשוב להבין כי תביעה מול הביטוח אינה עוצרת את מרוץ התיישנות, כל עוד מתקיים משפט. חוסר ידעתם של התובעים לעניין חוסר עצירת "מרוץ התיישנות", מאפשרת לחברת הביטוח לנקוט בהתנהלות של "בזבוז זמן" בעת ניהול ההליכים וחשוב לשים לב למלכודת זו.
מצב סיעודי המזכה בפיצוי
כאשר ישנה תביעה סיעודית לאחר מות המנוח, האתגר האמיתי הינו להוכיח שהמבוטח אכן היה במצב סיעודי לפני פטירתו. ההגדרה למצב סיעודי במרבית הפוליסות, היא אדם אשר שאינו מסוגל לבצע את הפעולות החיוניות לקיום או של מי שמצוי במצב של תשישות נפש. פעולות ספציפיות הוגדרו על ידי המפקח על הביטוח כקריטריונים מזכים לפעולות היום יום. נקבע שחוסר יכולת לבצע 3 מתוך 6 הפעולות הבאות, מזכות את המבוטח בתגמולי הסיעוד שנקבעו בפוליסה כאשר הפעולות אשר הוגדרו חיוניות לקיום הן:
- לקום ולשכב – חוסר היכולת לעבור ממצב שכיבה לישיבה ולקום מכיסא לרבות מכיסא גלגלים או מיטה.
- להתלבש ולהתפשט – חוסר היכולת ללבוש פריטי לבוש מכל סוג ופשיטתם לרבות חיבור או הרכבת חגורה רפואית או גפה מלאכותי.
- רחצה – חוסר היכולת להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת אחרת, לרבות כניסה לאמבטיה או למקלחת ויציאה מהן.
- אכילה ושתיה – חוסר היכולת להזין את עצמו בכל דרך או אמצעי, למעט אכילה באמצעות קשית, שתייה באמצעות קשית, לאחר שהמזון הוכן בשבילו והוגש לו;
- שליטה בסוגרים – חוסר היכולת לשלוט על פעולת המעיים ופעולת השתן: אי -שליטה על אחת מפעולות אלה, למשל שימוש קבוע בסטומה, בקטטר בשלפוחית השתן, בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי- שליטה על סוגרים.
- התניידות – חוסר היכולת של מבוטח להתנייד ממקום למקום, ללא עזרת הזולת: היעזרות בקביים, מקל, הליכון או בכל אבזר אחר. פרט לאבזר מכני, מוטורי או אלקטרוני, שמאפשר למבוטח לנוע באופן עצמאי לא תיחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. יש להדגיש, כי חוסר יכולתו של מבוטח לנוע ללא כיסא גלגלים תיחשב כאי – יכולתו לנוע באופן עצמאי.
פוליסת ביטוח מגדירה מצב נוסף נסעד ,מכוח ביטוח הסיעוד, וזאת על ידי הוכחת הגדרת תשישות נפש שהוגדרה כך:
"תשישות נפש" – פגיעה בפעילות הקוגניטיבית של האדם וירידה ביכולת האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה חדה בזיכרון לטווח ארוך/קצר וחוסר היכולת להתמצא במקום ובהווה, הדורשים השגחה במרבית הזמן על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה היא בריאותית כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.
סיכום המאמר תביעת ביטוח סיעודי לאחר פטירה
לסיכום, בתביעות סיעוד יש תגמולים בגובה אלפי שקלים המגיעים לקרובי המשפחה של המבוטח לאחר פטירתו בתדירות חודשית ולרוב למשך 60 חודשים. נתון זה זורע מוטיבציה גבוהה אצל תאגידי הביטוח לדחות את התביעות ובוודאי שלא לגלות לכם היורשים על זכויותיכם.
בכל מקרה של פטירת אדם שהיה סעודי אשר החזיק בפוליסה או פוליסות סיעוד רלוונטיות אשר לא התקבל פיצוי בעבורן, באופן מלא או חלקי, מומלץ להתייעץ ולהגיש את התביעה עם עורך דין תביעות סיעוד המתמחה בתחום. אין להתפשר בעת בחירת עורך דין! וודאו כי עם עורך דין סיעוד שבחרתם בקיא בעולם המשפטי בתביעות הסיעוד ומכיר את הפוליסות הסיעודיות היטב, והכי חשוב, שהוא בקיא בדרכי הניסיון של חברות הביטוח להימנעות מתשלום של תביעת ביטוח סיעודי לאחר פטירה.
על עו"ד רועי לייכטמן
עו"ד רועי לייכטמן החל את בעריכת דין במשרד אשר מייצג את חברות הביטוח. לאחר שחווה מקרוב את אופן העבודה של חברות אלו, החליט להקים משרד עצמאי אשר מתמחה בייצוג אנשים פרטיים על מנת לעזור להשיג לאנשים את אשר מגיע להם.
אם אתם נדרשים להתמודד עם תביעות סיעוד מול חברות הביטוח השונות, כדאי להתחיל בהליך למיצוי זכויותיכם. ניתן לפנות אלינו עוד היום.
כתובתנו: רחוב הירקון 5 בני ברק (מגדלי לייף, בניין B, קומה 20)
טלפון: 03-8053322
פקס: 03-8053344
שאלות נפוצות בנושא תביעת ביטוח סיעודי לאחר פטירה
כן, 3 עד 5 שנים קדימה, תלוי מתי נרכשה פוליסת הביטוח
מדובר על מצב שבו, כתוצאה מבעיה בריאותית – רפואית, מחלה קשה, תאונה או בשל הזקנה, האדם, בין אם מדובר על בחור צעיר או איש מבוגר, אינו מסוגל לבצע בעצמו ארבע מתוך שש הפעולות הבסיסיות השוטפות (מבחן ADL) או סובל מפגיעה קוגניטיבית ומוגדר כ"תשוש נפש".
בתחילת דרכו ייצג עו"ד לייכטמן את חברות הביטוח הגדולות במשק בתחום הסיעוד, דבר שעזר לו לרכוש ניסיון רב מבפנים. כיום, מייצג עו"ד לייכטמן תובעים פרטיים בלבד ועוסק בייצוג משפטים של מבוטחים סיעודיים, והוא נעזר בניסיון רב השנים שצבר משני צידי המתרס בתחום ביטוח סיעודי.
אנו זמינים בטלפון 03-8053322, בוואסטאפ שמופיע בתחתית האתר או שניתן להשאיר פרטים בטופס ונחזור אליכם בהקדם
