תביעות סיעוד מביטוח לאומי

דחיית תביעות אלצהיימר

בעבר יוחס מצב סיעודי רק לאנשים המתקשים לבצע פעולות יומיומית עם קושי בתחום הפיזי, אולם משפחות רבות נאלצות להתמודד עם מצב סיעודי אשר נובע מקושי בתחום הקוגניטיבי שאינו קשור בהכרח לתחום הפיזי. המצב לעיתים מאוד מבלבל כאשר רואים אדם בריא ללא כל מגבלה הנראית לעין. חוסר ההבנה של הקושי הקוגינטבי יוצר תסכול רב אצל המבוטח, משפחתו ואף מאפשר לחברות הביטוח לנסות לחמוק מההכרה בתביעות אלצהיימר. 

מהי מחלת האלצהיימר

אלויס אלצהיימר היה פסיכיאטר שאבחן את תופעת האלצהיימר. אלצהיימר הינה מחלה ניוונית של המוח הגורמת לירידה איטית ומתמשכת של היכולות הקוגניטיביות. מחלת האלצהיימר לרוב תפגע בזיכרון, בהתמצאות בזמן ובמרחב, ביכולות השיפוט והתובנה עד כדי חוסר יכולת לתפקד באופן עצמאי ותידרש השגחה במרבית שעות היממה. 

האלצהיימר היא מחלה פרוגרסיבית, הפוגעת בעיקר באנשים קשישים. יש לציין שכאשר בן משפחה מאובחן עם אלצהיימר המדובר באתגר שהולך ונהיה קשה יותר ויותר. מדובר בסיטואציה מורכבת לכל בני המשפחה, שכן האדם היקר להם לעיתים מתפקד מבחינה פיזית בצורה רגילה לחלוטין אך יכולותיו הקוגניטיביות נפגעות עד כדי כך שהוא זקוק להשגחה צמודה ויום יומית. משפחתו של חולה האלצהיימר הינה הנכס החשוב ביותר שיש לו. הסיוע של בני המשפחה מביא איתו מצוקות פיזיות ונפשיות איתם נאלצים להתמודד בני הזוג וילדיו של החולים באלצהיימר. רבים מהמשפחות זקוקות לסיוע כדי לצלוח את המשימה הכרוכה בטיפול של יקירם החולה באלצהיימר תוך מתן אפשרות להמשיך בשגרת חייהם ותוך צמצום הפגיעה באורח חייהם. מדובר בסיוע שלרוב כרוך בעלויות גבוהות וכאשר נדרש להעביר את החולה למוסד סיעודי, העלויות מתגברות ויכולות לנוע בין 10,000 ל– 20,0000 ₪ בכל חודש. בדיוק לשם כך רוכשים מבוטחים כיסוי למצב סיעודי באמצעות פוליסות פרטיות או באמצעות קופות החולים השונות. 

מהו מצב סיעודי בפוליסת ביטוח

מצב סיעודי בפוליסת ביטוח מוגדר כאשר מתקיים לפחות אחד משני המצבים: 

שאין יכולת לתפקד באופן עצמאי ולבצע לפחות שלוש מתוך שש פעולות היום יום (“ADL” –  (Activities of Daily Living הכוללות את פעולות האכילה, ההלבשה, הרחצה, המעברים, הליכה ושליטה על סוגרים. 

אפשרות נוספת, כאשר אדם עונה להגדרת “תשוש נפש” שזוהי ההגדרה הרלוונטית כאשר מגישים תביעה לקבלת תגמולים בגין מחלת האלצהיימר ו/או בגין מחלה ממשפחת מחלות הדמנציה.

דחיית תביעת אלצהיימר

מהי “תשישות נפש”

תשישות נפש תוגדר לרוב כמצב בו רופא, שהוא מומחה בתחום, אבחן כי בשל אלצהיימר או מחלה דמנטית אחרת ישנה פגיעה ביכולותיו הקוגניטיביות של מבוטח, הכוללת ליקוי ביכולות השיפוט, התובנה ירידה ביכולות הזיכרון והתמצאות הדורשת השגחה במרבית שעות היממה. 

לפני שפונים למימוש הזכויות מפוליסת ביטוח הסיעוד, חשוב להכיר את התנאים ולפנות לחברת הביטוח רק כאשר אתם מצוידים במסמכים הרפואיים המתאימים. שימו לב שלא די בכך בכדי לקבל הכרה מחברת הביטוח אשר לרוב תשלח מומחים מטעמה אשר יבקשו לבצע מבחנים לבחינת המצב הקוגניטיבי של המבוטח.

“מבחן מיני מנטל”

מבחן מיני מנטל MMSE – Mini Mental State Examination)) הוא מבחן אשר נהוג לערוך לאנשים הלוקים במחלות דמנטיות, לשם הערכה פסיכולוגית ו/או רפואית בדבר יכולות התפקוד השכליות ו/או הקוגניטיביות שלהם. במבחן ניתן לצבור עד 30 נקודות המגדירות את המצב הקוגניטיבי על ידי בדיקה של תפקודים שונים כגון ציור, הבנת שפה, חשבון, זיכרון והתמצאות. 

לרוב התייחסו לתוצאה של 27 ומעלה כמצב תקין, 20-26 ליקוי מסוים, 10-19 ליקוי ברמה בינונית עד חמור, מתחת ל-10 ליקוי קוגניטיבי חמור מאוד.

המבחן רגיש למשתנים אשר יכולים להשפיע על תוצאות המבחן כמו גיל, השכלה ורקע תרבותי. התעלמות מגורמים אלה יכולה לשנות את תוצאות המבחן ולסייע לחברות הביטוח לדחות תביעות אלצהיימר שלא בצדק ! 

דחיית תביעות אלצהיימר

כפי שאמרנו, ישנם לא מעט מקרים בהם מבוטחים בפוליסת סיעוד מגיעים למצב שבו התביעה שהם הגישו נדחית שלא בצדק. רבים מסרבים להכיר במצבם וחברות הביטוח אשר ממילא לא ממהרות לאשר תביעות ולשלם תגמולי ביטוח, בטח כאשר עומד בפניהם מבוטח ואומר להם שהוא בריא לחלוטין. בפועל, ישנם לא מעט מקרים בהם מוגשות תביעות אשר נדחות מטעמים שאינם מוצדקים.

אנו ממליצים לכם לא לוותר ולא לקבל את טענות הדחייה לפני שבחנתם אותם עם עו”ד המתמחה בתביעות סיעוד. קראו עוד על דחיית תביעת אלצהיימר.

אנו מזמינים אתכם לבחון את זכאותכם לתשלום מחברת הביטוח עם עורך דין המתמחה בתביעות סיעוד ללא התחייבות וללא תשלום !! 

עו”ד רועי לייכטמן ישמח ללוות אתכם באופן אישי, החל מהפגישה הראשונית ועד לסיום הטיפול. כבר בבדיקה הראשונית, העו”ד יבדוק את התיק הרפואי, את הטענות המשפטיות ובהתאם יבחן את סיבת הדחייה של חברת הביטוח. במידת הצורך, למשרדנו יחסי עבודה שוטפים עם מיטב המומחים בארץ, אשר יוכלו לסייע בהרכבת התביעה כנגד חברת הביטוח. 

העבודה של משרדנו נערכת על בסיס הצלחה בלבד ורק בסיום הטיפול, לאחר שהצלחנו להשיג עבור יקירכם את התשלום המירבי המגיע לכם מחברות הביטוח, נקבל אנו את שכר הטרחה שלנו. 

האמור לעיל איננו בגדר ייעוץ משפטי מחייב ונכתב למטרות ידע כללי בלבד.

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

תנו לי להילחם עבורכם!

מלאו פרטיכם לייעוץ ראשוני ללא התחייבות!

תודה שנרשמת

ניצור קשר בהקדם

מלא פרטיך

ואצור קשר מיידית: