גם אם אינך יכול לעבוד כנהג טרקטור, זה לא אומר שאתה באובדן כושר עבודה, לך לעבוד כמנהל או כאיש מכירות, תביעתך נידחת!
כולנו מתנהלים בשגרת היום יום בידיעה שיש לנו ביטוח באמצעות פוליסת אובדן כושר עבודה או קרן פנסיה. ציפייתנו כי נקבל הגנה ושמירה על פרנסתנו גם אם חס וחלילה ניפגע מתאונה או ממחלה קשה ולא נוכל להמשיך בעבודתנו.

מדובר באמצעי הגנה חשוב ביותר שבלעדיו אנו עשויים לקרוס מבחינה כלכלית בעת צרה. אך האם באמת אנו יודעים מה מקנה לנו הכיסוי שבגינו אנו משלמים בכל חודש בחודשו לחברת הביטוח?

מהמקרה שלפנינו (תא”מ 30209-12-16 פלוני נ’ הפניקס חברה לביטוח בע”מ) נוכל ללמוד ולהסיק מסקנות חשובות.

מבוטח עבד לפרנסתו למעלה מעשרים שנה כנהג טרקטור המבצע עבודות עפר. את עבודתו החל מרגע שחרורו מהצבא ולא רכש השכלה או מקצוע נוסף במשך למעלה מ-20 שנה.

על מנת להבטיח את פרנסתו שאם חס וחלילה ייפגע או יחלה, רכש מבעוד מועד פוליסת ביטוח חיים הכוללת כיסוי לאובדן כושר עבודה והחל לשלם בכל חודש בחודשו לחברת הביטוח את הפרמיה הנדרשת.

למרבה הצער, בשנת 2014 בעת ביצוע עבודתו, נפל המבוטח מהטרקטור ונפגע. כתוצאה מהנפילה נגרמה לו נכות צמיתה המונעת ממנו להמשיך בעבודתו.

אז נזכר כי לפני שנים רבות רכש ביטוח הכולל אובדן כושר עבודה. המבוטח פנה לחברת הביטוח שבחנה את מצבו והחליטה לשלם לו את תגמולי הביטוח בגין אובדן כושר עבודה באופן מלא.

בסוף חודש מרץ לשנת 2015 התאכזב המבוטח לגלות כי חברת הביטוח החליטה להפסיק את התשלומים. לאחר דין ודברים החליטה חברת הביטוח להמשיך את התשלום עד לסוף חודש אפריל לשנת 2016 אולם בשיעור זכאות של 50% בלבד. החל מחודש מאי 2016 סירבה חברת הביטוח להמשיך ולשלם את תגמולי הביטוח בטענה כי אמנם המבוטח איבד את כושרו לעבוד בעיסוקו אך כעת הוא מסוגל לעבוד בכל עיסוק סביר אחר שאינו בניגוד למגבלותיו ושאינו כולל מאמץ פיסי. לשיטת חברת הביטוח המיומנות שהמבוטח רכש במהלך השנים יכולה לשמשו במגוון עבודות כגון מנהל עסק או כאיש מכירות בעסק במפעל טרקטורים או במסגרת תחום אחר.

המבוטח פנה לבית המשפט שנדרש להכריע בשאלה: האם חברת הביטוח מחויבת להמשיך לשלם רק כאשר המבוטח איבד את כושרו לכל עיסוק סביר או שדי בכך שאיבד את כושרו לעבוד במקצועו כטרקטוריסט?

תנאי הפוליסה מגדרים את המונח אי כושר עבודה כדלקמן:
“המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה-לעניין נספח זה בלבד-אם עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו, בשיעור של 75% לפחות, הכושר להמשיך במקצועו או בעיסוק שבו עסק, כמפורט בהצעה, עד אותה מחלה או תאונה, ושבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו, להשכלתו ולהכשרתו…”. (הדגשה אינה במקור ר.ל.)

מדובר למעשה בשני תנאים מצטברים שבהתקיימותם זכאי המבוטח לתגמולי הביטוח:
1. נשלל מהמבוטח הכושר (לפחות ב-75%) להמשך במקצועו או בעיסוקו– בענייננו כנהג טרקטור.
2. בגלל המחלה או התאונה, המבוטח לא יכול לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו.
כפי שניתן לראות, הלכה למעשה ובניגוד לצפייתו וידיעתו של המבוטח, התברר לו רק לאחר מקרה הביטוח, כי ככל שיוכח שהוא מסוגל לעסוק בעיסוק סביר אחר הרי שלא יהיה זכאי לתגמולי הביטוח ותביעתו תדחה וזאת למרות שאינו יכול לעסוק בעיסוקו המקורי.

בית המשפט צמצם את המחלוקת כאשר קבע כי הואיל וחברת הביטוח לא חלקה במסגרת מכתב הדחייה על התנאי הראשון (שהמבוטח איבד את כושרו לעסוק במקצועו או בעיסוקו) יש לדון אך ורק בתנאי השני, האם המבוטח כשיר לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו.

לצורך כך נדרש בית המשפט לפרשנות למונח “עיסוק סביר” בפוליסה ובהתאם הפנה בית המשפט להלכה שנקבעה בפרשת חסון (ע”א 300/97 חסון נ’ שמשון חברה לביטוח בע”מ), שם נקבע שאין צורך בזהות בין עיסוקו של המבטח לפני התאונה לבין עיסוקו לאחר התאונה. יש צורך למצוא עיסוק שיהלום את השכלתו, את כושרו ואת ניסיונו של המבוטח כך שיעלה בקנה אחד עם מכלול ההקשרים התעסוקתיים של עבודתו הקודמת ושלא יפגע באופן משמעותי בכושרו להשתכר וכן שיתאים לאורח חייו. מדובר במימד סובייקטיבי ומימד אובייקטיבי:

סובייקטיבי שיתאים לאורח חייו ולנטיותיו התעסוקתיות.
אובייקטיבי, כי עיסוק סביר ייבחן בהתאמתו לאדם הסביר בעל נתוני השכלה והכשרה כשל המבוטח.
ככל שיש למבוטח התמחות צרה, הגיע לרמת מיומנות גבוהה יותר כך יקשה למצוא עיסוק סביר וכך גם להפך.
ניתן לראות כי התעסקות במונח “עיסוק סביר” ויישום הכללים של בית המשפט העליון בעניין חסון הינו מורכב, ולא מאפשר וודאות הואיל ומשמעות המונח יכולה להשתנות ממקרה למקרה.

בענייננו קבע בית המשפט כי עבודת ניהול או איש מכירות, כפי שהציעה חברת הביטוח, גם אם באותו תחום עיסוק בו עבד המבוטח לפני התאונה, אינה יכולה להיחשב כ”עיסוק סביר אחר” בהעדר אינדיקציה נוספת שתצדיק זאת הואיל ואדם העוסק במקצועו אינו בהכרח מוכשר לנהל באותו מקצוע.

בית המשפט הבהיר: “תנאי הפוליסה נועדו לפצות מבוטח שאיבד את היכולת לעבוד בעיסוקו הקודם או בעיסוק שיש לו זיקה לעיסוקו הקודם במימד אובייקטיבי וסוביקטיבי.”

למבטח אין ניסיון בניהול או כאיש מכירות אלא התמחות ומיומנות כמפעיל טרקטור למעלה מעשרים שנה וזוהי הכשרתו הבלעדית. בהתאם קבע בית המשפט שעבודה ניהולית אינה עיסוק סביר עבור המבוטח. המקצועות שהציעה חברת הביטוח לא עומדים במבחן הסובייקטיבי ולא באובייקטיבי. במסגרת פסק הדין נקבע שמבוטח עומד בשני התנאים הקבועים בפוליסה שמזכים אותו בתגמולי הביטוח ועל כן תביעתו התקבלה.

ממקרה זה ניתן ללמוד ולהסיק את המסקנות הבאות:
1. מחובתנו לבחון ולדעת מהו המצב המזכה, שמקנה לנו הגנה בעת אובדן כושר עבודה.
2. כשחברת הביטוח מחליטה לדחות את התביעה, אסור להרים ידיים ויש לבחון טענותיה בקפידה ובמידת הצורך להילחם על זכויותיכם.

לטעמי למרות שהמבוטח זכה בתביעתו, יש מקום לשים לב לבעייתיות שיש בפוליסת שכוללת כיסוי ביטוח למצב של אובדן כושר עבודה ל”עיסוק סביר”. אומנם לרוב מדובר בפוליסות זולות יותר אך צריך להיות ערים לכך שמונח שכזה מאפשר לחברת הביטוח “יד קלה על ההדק” ולתת פרשנות המסייעת לה לדחות תביעות תוך הפניית המבוטח לעיסוקים שונים שלטענתם סבירים. כפי שראינו גם בתי המשפט ידרשו לבחון כל מקרה לגופו כך שלא ניתן לקבל וודאות פיננסית לעתידו הכלכלי לעת צרה.

חשוב לדעת שבשוק הביטוח ישנם ביטוחים, אומנם יקרים יותר, המקנים כיסוי ביטוח לאובדן כושר עבודה לעיסוק ולמקצוע הספציפי שלנו בלבד.

אך אם בכל זאת קניתם פוליסה לאובדן כשור עבודה לעיסוק סביר וחברת הביטוח דחתה את פנייתכם, פנו אליי וקבלו ייעוץ ראשוני, ללא עלות וללא התחייבות, ובחנו את טענת חברת הביטוח במקצועיות ובקפידה.