כולנו שולחים את ילדנו מדי יום למוסדות החינוך, לחוגים, למגרשי המשחקים ולקיטנות השונות בתקווה שאלה ילמדו, יבלו ויתפתחו אך לצערנו עובדות החיים מלמדות שלעיתים תאונות יכולות להתרחש מנפילה מגובה, מנפילה מאופניים, בעת משחקי כדור, כתוצאה מטביעה בים או בבריכה והרשימה עוד ארוכה.
חשוב לדעת שלכל ילד יש ביטוח לתאונות אישיות למקרה שחס וחלילה יפגע מתאונה.
הביטוח חל בכל שעות היממה, 365 ימים בשנה, אינו מותנה לזמן הלימודים בלבד ומכסה גם תאונות שהתרחשו אחרי שעות הלימודים או מחוץ לשטח בית הספר. הזכאות לתגמולי הביטוח מתקיימת בשטח מדינת ישראל (למעט חריג של משלחת לחו"ל מטעם המוסד החינוכי).
טוב לדעת, שגם "הורה מתנדב" שנפגע במסגרת הפעילות של המוסד החינוכי זכאי לתגמולי הביטוח מכוח הפוליסה.
אלו כיסויים יש בפוליסה?
– כיסוי להחזר הוצאות רפואיות ושאינן מכוסות על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי ולא שולמו ממקור אחר ולמעט טיפול שיניים או יעוץ רפואי לקביעת אחוזי נכות.
– החזר הוצאת בגין חילוץ ובלבד שלא ניתן לקבל עבורן החזר ממקור אחר.
– פיצוי בגין נכות זמנית (מעל ל-90 יום).
– פיצוי בגין נכות קבועה.
– פיצוי למקרה אסון בו נגרם מוות כתוצאה מהתאונה.
*סכומי הביטוח משתנים משנה לשנה בהתאם לפוליסת הביטוח.
*תוספת מענק החמרה לא ינתן להורה מלווה אך נכות זמנית תכנס לתוקף לאחר 45 ימים בלבד ועד לששה חודשים.
כמו בכל פוליסה, גם כאן יש לשים לב לחריגים, לאותם המקרים שבהם לא נהיה זכאים לתגמולי ביטוח:
כתוצאה מתאונת דרכים בארץ או בחו"ל (למעט תאונות בחו"ל שארעו במהלך משלחת של המוסד החינוכי), כתוצאה ממלחמה, פעולות איבה, פעולה צבאית, כתוצאה מתאונת עבודה (שניתן לקבל פיצוי מהמוסד לביטוח לאומי ובלבד שאינו מתנדב), כתוצאה מרשלנות רפואית, כתוצאה מרעידת אדמה, כתוצאה מהשתתפות פעילה בביצוע מעשה עבירה בדרגת פשע (ובלבד שהנפגע מעל גיל 14).
מתי מקבלים את תגמולי הביטוח? את תגמולי הביטוח, נדרשת חברת הביטוח לשלם:
– תוך 30 יום (במקרה של מוות- ממועד קבלת תעודת הפטירה).
– במקרה נכות- מקביעת אחוזי הנכות.
– החזר הוצאות חילוץ- ממועד המצאת אסמכתאות לתשלום.
– תגמולים יומיים (במקרה של נכות זמנית)- ממועד המצאת הזכאות).
כיצד קובעים את אחוזי הנכות מהתאונה שמזכים בתגמולי הביטוח? הנכות נקבעת בהתאם למבחנים הקבועים בתקנות הביטוח הלאומי (https://bit.ly/2LMZ0Qz) ובלבד שהנכות אינה נמוכה מ-5% ואינה נכות בגין צלקות אסתטיות (ניתן לקבל פיצוי בגין צלקת אסתטית בכפוף לאישור ועדת חריגים שפועלת בהתאם לשיקול דעתה).
חשוב לדעת שלזכויותיכם מכוח הפוליסה יש הגבלה בזמן הנקראת "תקופת התיישנות". החוק קובע שתביעה שלא תוגש לבית המשפט תוך 3 שנים מיום התאונה או 3 שנים מגיל 18 לפי המאוחר, תתיישן ואתם תאבדו את זכאותכם לתגמולי הביטוח בגין התאונה.
ככל שהתרחשה תאונה שגרמה לנזק גופני, אנו ממליצים לכם לבצע את הפעולות הבאות:
– תעדו את מקום האירוע.
– ערכו רשימה של עדים שראו את האירוע (שמות, טלפונים, כתובות וכו')
– פנו לטיפול רפואי מוקדם ככל שניתן ודווחו על מלוא פגיעותכם. ודאו שנסיבות האירוע נזכרות בתיעוד הרפואי.
– דאגו לקבל אישורי מחלה עבור התקופה בה הנפגע נאלץ להיעדר מלימודיו.
– הואיל ואתם עשויים להיות זכאים להחזר הוצאות רפואיות/חילוץ, יש לאסוף ולשמור את מלוא האסמכתאות בגין הטיפול הרפואי/החילוץ אותם תדרשו להמציא לחברת הביטוח בכדי לקבל את ההחזר.
זכרו כי אין להסתמך על החלטת חברת הביטוח וגם כאשר ההחלטה נראית מאוד מקצועית ונסמכת על "מומחים" מטעמה, לא כדאי לקבל כל תשובה של חברת הביטוח כ"סוף פסוק". יש לכם זכות (ואפילו חובה מוסרית) לבחון את הטענות של חברת הביטוח באופן אחראי ומקצועי ולהבטיח את קבלת מלוא התשלום שמגיע לנפגע.
נוכח הדברים, הרי שהתייעצות עם עו"ד בתחום הביטוח הינה חשובה ומהותית. לעו"ד המתמחה בתחום הביטוח יש את היכולת לסייע לכם לבחון את מלוא הזכויות המגיעות לכם ולילדכם ובמידת הצורך יוכל לפנות לערכאות המשפטיות תוך הסתייעות בחוות דעת של מומחים רפואיים מכל התחומים הנדרשים ולדאוג לזכאויותיכם.
את בחינת זכאויותיכם אנו עושים ללא עלות וללא התחייבות. לכן אם נפגעתם בתאונה, פנו למשרדנו ואנו נדאג למלוא הפיצויים המגיעים לכם.
