לעיתים ללא הכנה מוקדמת אנו ניצבים לפני סיטואציה בה מצבו הרפואי שלנו או של אדם היקר לנו הולך ומתדרדר, מבחינה פיזית או\ו מבחינה שכלית/קוגניטיבית. לעיתים ההתדרדרות במצב סיעודי הינו מהירה ולעיתים יהיה זה תהליך הדרגתי.
רבים אינם יודעים כיצד להתמודד עם הסיטואציה החדשה ועם ההוצאות הכלכליות הנוספות הנדרשות לטיפול באדם סיעודי הנלוות לטיפול רפואי ושיקומי.
הסתייעות ביעוץ של עו"ד המתמחה בביטוח סיעוד עשויה להקל על תהליך ההתמודדות עם ההליכים הבירוקרטיים ויכול לגלות לכם על זכויות שבכלל לא ידעתם שמגיעים לכם או ליקיריכם.
כך למשך, רבים אינם מודעים לכך שיש להם פוליסה לכיסוי מצב סיעודי או שלא ידעים כיצד להפעיל את פוליסת הסיעוד. פוליסה כזו תספק לכם מקור כספי לעזרה בטיפול באדם הסיעודי ובמידת הצורך תסייע לכם לממן את העלויות של עובד זר שיטפל באדם הסיעודי.
מהי פוליסת ביטוח?
פוליסת ביטוח היא חוזה מחייב בין מבוטח למבטח(חברת הביטוח) במסגרתו מתחייב המבטח לשלם למבוטח תגמולי ביטוח באם יקרה ״מקרה ביטוח״. במקרה של פוליסה מסוג סיעוד, מתחייב המבטח לשלם תגמולי ביטוח אם מצב האדם המבוטח אצלו יענה להגדרה של ״מצב סיעודי״.
מהו מצב סיעודי?
מצב סיעודי בפוליסה יוגדר בהתקיים אחת משתי האפשריות: הראשונה, כאשר אין ביכולתו של אדם לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של לפחות שלוש מתוך שש פעולות (יש פוליסות המסתפקות בשתים מתוך שש פעולות) הכרחיות ונחוצות לקיום שגרת חיים בסיסית (הפעולות מכונות ADL – Activities of Daily Living). האפשרות השנייה, מצב סיעודי יוגדר על פי אבחנה של רופא מומחה בתחום ללמצב של "תשישות נפש" – ירידה ביכולת ההתמצאות, ירידה בזיכרון הכולל ליקוי בתובנה וביכולת השיפוט אשר דורשת השגחה של מרבית שעות היממה.
איזה פוליסות סיעוד קיימות?
ישנן שתי פוליסות מרכזיות המבטחות מפני מצב סיעודי:
- פוליסה מטעם קופות החולים.
- פוליסה מטעם חברת ביטוח פרטית.
פוליסה מטעם קופת חולים
זוהי למעשה פוליסה אחידה, בעלת כיסוי ביטוחי ותנאים זהים בכל קופות החולים, כאשר השוני יהיה לרוב רק בעלויות ובשירות. חבר בקופת חולים זכאי לבקש להצטרף לפוליסה בקופת החולים בה הוא מבוטח. יש להיות ערים לכך שהפוליסות של קופות החולים מוגבלות לתקופת תשלום בעת מצב סיעודי לחמש שנים בלבד לעומת פוליסות פרטיות שניתן לרכוש לתקופת ארוכות יותר אך גם התשלום החודשי יהיה בהתאם גבוה יותר.
בנוסף, יש לשים לב שפוליסת הביטוח הנמכרות באמצעות קופות החולים הן בבעלות של חברות הביטוח השונות ולא של הקופה. הפוליסה של קופת החולים מתחדשת מעת לעת בהתאם למכרז של קופת החולים. בעת שינוי של המכרז כל המבוטחים עוברים לחברת הביטוח שזכתה במכרז. לכאורה אין כאן בעיה כי המעבר של המבוטחים נעשה באופן אוטומטי אך בפועל אנו נתקלים במקרים רבים בהם מבוטחים "נופלים בין הכיסאות" בייחוד כאשר אדם התחיל להיות במצב סיעודי בתקופת המעבר בין חברות הביטוח. במקום שחברות הביטוח יתנו כתף למבוטח ויסייעו לו בעת צרה, הן מתחילות לריב על חשבון המבוטח, כל אחת טוענת שהמבוטח התחיל להיות במצב סיעודי בתקופה של חברת הביטוח האחרת והיא לא זו שצריכה לשלם למבוטח שנותר במצבו הסיעודי וללא רשת הביטחון של חברת הביטוח.
אין לקבל סיטואציה זו, יש להתייעץ עם עו"ד המתמחה בתחום שיוכל לפעול במהירות וביעילות ויאלץ את חברת הביטוח לקחת אחריות על המצב הסיעודי ולשלם לכם את תגמולי הביטוח הנדרשים.
פוליסה פרטית מטעם חברת ביטוח
זוהי פוליסה פרטית הנמכרת על ידי חברת ביטוח. בשונה מפוליסה של קופת החולים, כאן לחברת הביטוח אין זכות להפסיק את הביטוח על דעת עצמה ו/או להעביר אתכם לחברת ביטוח אחרת. בפוליסה הפרטית אינכם מוגבלים לתנאים מסויימים וניתן לרכוש פוליסות עם תנאים שונים בסכומי הביטוח, בדמי הביטוח או בתקופת הביטוח.
ניתן לרכוש פוליסות לפיצוי חד פעמי בעת תאונה או לתקופה ארוכות מאשר בקופת החולים ויש כאלה המבקשים לרכוש כיסוי ביטוח לכל החיים.
ניתן לרכוש פוליסה משלימה בנוסף לפוליסה שמציעה קופת החולים (כזכור הפוליסה של קופת החולים מוגבלת לתקופה של חמש שנים בלבד וסכום התשלום מוגבל לתקרת סכום הביטוח). אנו מזהים מגמה ברורה שככל שהפיצוי גבוה יותר כך התמריץ של חברות הביטוח לחפש סיבה לדחות את התביעה גדלה בהתאמה ורצוי וראוי לקבל ייעוץ מעו"ד המתמחה בתחום על מנת שיכול ללוות אתכם בתהליך מול חברת הביטוח ובכך לדאוג לזכויות שלכם.
נתוני הפוליסה
באופן כללי יש להכיר בכל פוליסת סיעוד, אותה רכשת או עתידים לרכוש, את החריגים שנרשמו בפוליסה, להכיר את תקופת ההמתנה בפוליסה (לרוב 60 יום), תקופת התשלום בעת מצב סיעודי ולהיות ערים כי תקופת התיישנות בפוליסת ביטוח היא 3 שנים בלבד. נדגיש כי פניה לחברת הביטוח או הגשת ערעור אינה עוצרת את תקופת התיישנות והדרך היחידה לעצירת התקופה הינה באמצעות פניה עם תביעה לבית המשפט.
אז מתי חשוב להסתייע בעורך דין מתמחה בסיעוד?
כאמור, חברות הביטוח לא תמיד דואגות לאינטרסים שלכם ובלא מעט פעמים תביעות סיעוד המוגשות לחברות הביטוח נדחות. מלאכת ההוכחה לחברת הביטוח כי מתקיים מצב סיעודי אינה מלאכה פשוטה אך אל דאגה, אתם לא לבד!
אם הגשתם תביעה והיא נדחתה או אם בכוונתכם להגיש תביעת סיעוד, אל תהססו ופנו אל משרד עו"ד רועי לייכטמן לקבלת ייעוץ במהרה מצד עורך דין מתמחה בסיעוד.
למשרדנו ניסיון עשיר וייחודי בתביעות ביטוח סיעוד. אנו ייצגנו בעבר את חברות הביטוח ומכירים את כל הניסיונות והשיטות לדחות תביעות ביטוח סיעודי. אנו נבחן את המקרה שלכם, נתנהל עבורכם מול חברות הביטוח ובמידת הצורך גם נגיש עבורכם תביעה לבית המשפט כדי שהיקרים לכם יזכו למלוא תגמולי הביטוח שמגיעים להם כחוק. חשוב לנו להדגיש כי המטרה שלנו להוריד מכם את העומס הבירוקרטי בהתנהלות מול חברות הביטוח ולהשאיר לכם להמשיך לטפל ביקירכם הסיעודי הזקוק לכם כעת יותר מכל.
ייתכן ומגיע לכם הרבה כסף
בדיקה להערכת סיכויי תביעתך ללא התחייבות
סמן/י את הצורך
