כולנו נתקלנו או ניתקל בשלב כזה או אחר באירוע או מצב המסוכן לבריאות שלנו או של אחרים, תאונות או מחלות. מצב כזה הוא לא קל גופנית, נפשית וכלכלית, לאדם עצמו ולכל הסובבים אותו.
אין פלא, שרבים מבטחים את עצמם כיום בביטוח בריאות נוסף, מעבר לכיסוי הבסיסי הניתן מכוח חוק הבריאות הממלכתי, שאמור לספק רשת ביטחון כלכלית במקרה הצורך ובעיקר שקט נפשי, שיאפשרו להתרכז בהחלמה. בפועל, מערכת הבריאות הישראלית לא נתפסת כידידותית. רבים חוששים להתעסק ברגעים קשים אלה בבירוקרטיה. קופות החולים לא תמיד משתפות פעולה ומציעות תורים ארוכים לעיתים באופן בלתי נסבל. אז אנו נזכרים כי רכשנו ביטוח בריאות בדיוק לזמן הזה. אך המציאות מלמדת שגם חברות הביטוח לא ממהרות לפתוח את הארנק ולסייע בעת הצורך. אז מה אפשר לעשות כדי להקל על העניין ולקבל את מה שמגיע לנו ושילמנו עבורו?
מהו ביטוח בריאות?
בישראל, יש ביטוח בריאות ממלכתי, של קופות החולים. בהתאם לחוק בריאות ממלכתי, מ-1995, כל האזרחים בישראל צריכים לקבל שירותי בריאות בחינם. סל הבריאות הממלכתי הוא אכן נרחב בהתאם, ומכסה בדיקות, תרופות, טיפולים וניתוחים מסוגים שונים, בסבסוד או ללא תשלום. יחד עם זאת, הוא לא מכסה את כל האפשרויות. לעיתים השירות שמקבלים לא מספיק טוב, זמני המתנה לרופא ארוכים מדי, והעלות שנותרת לתשלום עדיין גבוהה מדי.
לכן, כשישים אחוז מאזרחי ישראל משלמים על ביטוח פרטי. כשבעים אחוז משלמים על ביטוח משלים דרך קופות החולים. בשני המקרים, הביטוח הנוסף מכסה דברים שלא קיימים בסל התרופות הבסיסי. בפני המטופל עומדת האפשרות לבחור לעבור ניתוח או טיפול בבתי חולים פרטיים, למשל, ולא רק בציבוריים. הוא יכול לעבור טיפולים נוספים, כמו ניתוחים, בדיקות גנטיות והשתלות, במימון מלא בחו"ל, ולא רק בארץ. תהיה לו אפשרות לקבל כיסוי לתרופות יקרות שלא נמצאות בסל הבריאות ולעיתים נוכל להנות מקיצור תורים לביצוע בדיקות נדרשות.
אם כך, הכול טוב. אתה משלם על ביטוח, ומקבל תמורה בעת הצורך. אך האם זה כך?
מה קורה כשצריך לתבוע את הביטוח?
לעתים קרובות, אנשים לא מתעמקים במה שהביטוח שלהם מציע. ואז הם מגלים שסעיפי הביטוח לא מכסים את הבעיה הפרטית שלהם, או שהוא לא כולל את הרופא שאליו הם רוצים ללכת, או את התרופה שהמליצו עליה.
בעיה נוספת שעולה היא הפנייה לחברת הביטוח וההתנהלות הבירוקרטית. לעתים קרובות, שולחים את כל המסמכים והאישורים הרלוונטיים, ואז מגלים שצריך עוד ושהתהליך יותר ארוך או יותר מסובך.
מה לעשות במקרה של סירוב?
בסופו של דבר, פוליסת ביטוח היא חוזה משפטי שמעגן את שהיחסים בין שני הצדדים, המבוטח וחברת הביטוח. זה יכול להקשות, אבל גם להקל במידה רבה. לפי חוק חוזה ביטוח, הפוליסה חייבת לעמוד בתנאים מסוימים. זה אומר שאם רכשתם ביטוח, וחברת הביטוח כעת מתנערת מכם, יתכן בהחלט כי עורך דין יוכל לעבור על תנאיה וסעיפיה של הפוליסה, ולגלות שחברת הביטוח חורגת ממה שהחוק דורש.
מומלץ מאוד להתייעץ עם עורך דין עוד בטרם הפנייה הראשונית לחברות הביטוח.. כדאי שיעבור, יגלה בעיות שעולות ויכול להגדיל את סיכויי הקבלה של תביעות סיעוד. עורך דין יכול לסייע מאוד לפשט, ואף לנהל בשבילכם, את ההתנהלות מול חברת הביטוח, כך שתוכלו להתפנות למה שחשוב באמת, בריאותכם, או בריאות הקרובים לכם.
לעו"ד רועי לייכטמן ניסיון ייחודי אותו רכש במסגרת התואר השני במשפטים בו התמחה בתחום רפואה ומשפט. במשרד זה לא תועברו בין עורכי הדין ותוכלו לקבל לווי אישי וצמוד מעו"ד לייכטמן המתמחה בתביעות הביטוח. תהנו משימוש בכלים מקצועיים ומניסיון רב בכל הדרך למימוש כל הזכויות המגיעות לכם מחברות הביטוח.
אתם מזמנים לפנות לעו"ד רועי לייכטמן לייעוץ ראשוני, חסוי וללא כל התחייבות.