תוכן עניינים
משפחות רבות מפספסות את האפשרות לתביעה סיעודית לילד אוטיסט
איכשהו, לצד כל הזכויות הרבות אשר מגיעות למשפחה לילד עם אוטיזם, משפחות רבות אינן מודעות כלל לכך שביכולתן לתבוע ביטוח סיעודי אוטיזם במסגרת קופת החולים או באופן פרטי. חשוב לציין כי מדובר בגמלה אשר מקלה מאוד מבחינה כלכלית על המשפחה שכעת, חייבת להתאים עצמה לצרכי הילדים.
לפני שנפרט מתי ניתן לקבל גמלה כזו, חשוב לציין כי ילדים עד גיל 18 יהיו זכאיים לביטוח סיעודי דרך קופת החולים ללא כל עלות. בפועל, רוב ההורים אינם מודעים כלל לזכות זו ולכן, אינם מממשים אותה. עובדה נוספת היא שבעבר, ההצטרפות לגמלה נעשתה לעיתים באופן אוטומטי כך שכדאי לבחון את הנושא מול קופת החולים.
כעת, נבין את משמעות המונח 'סיעודי'. לרוב, המחשבה הראשונה שצצה במוחנו תהיה אנשים מבוגרים או כאלו שזקוקים לסיוע, סיעוד של ממש. במקרה של אוטיזם, ניתן לקבל גמלה מהביטוח הסיעודי במידה והילד עונה לקריטריונים, כאשר כל מקרה ייבחן לגופו. כזכור, כל ילד ואדם, חווים את האוטיזם באופן אחר:
- כאשר הילד מסוגל לבצע פעולות יום יומיות באופן פיזי אך אינו מבין את החשיבות והנחיצות שלהן, וזקוק להדרכה, ליווי והכוונה ובעיקר להשגחה כדי למנוע סכנה כגון בעת מקלחת זקוק המובטח להשגחה שלא יפתח את המים הרותחים על גופו.
- כאשר הילד זקוק לסיוע מלא ו\או חלקי בפעולות יום יומיות כגון אכילה, רחצה, לבישה, אי שליטה ועוד.
כיצד להתמודד עם חברות הביטוח?
טרם הגשת התביעה, יש להיות מדויקים ולהבין באמת באילו מקרים ניתן לתבוע ביטוח סיעודי אוטיזם כפיצוי כספי. במצב זה, יש לפנות לעורך דין המתמחה בתחום אשר ביכולתו לבחון את המקרה לגופו. הבעייתיות בתביעות סיעוד של ילדים על הרצף, נובעת מכך שלרוב הילד מסוגל לבצע פיזית פעולות יום יומיות. במצבים כאלו, חברות הביטוח יעשו הכל כדי לדחות את התביעה.
לכן, ישנה חשיבות אדירה לתמונה המלאה שמציגים בפני חברת הביטוח. ייתכן שהילד אכן מבצע את הפעולות הללו לבדו, אך במקרים רבים גם אינו מבין מבחינה קוגניטיבית מדוע עליו לעשות זאת. במצבים כאלו בהם הילדים מתפקדים ברמות שונות אך עדיין זקוקים להשגחה, הורים מוצאים עצמם לא מצליחים לתאר במדויק את הקושי שהם חווים.
חברות הביטוח כמובן אינן מקלות; בלא מעט מקרים, נמצא כי הן מעבירות ילדים אוטיסטיים מבחנים המיועדים לכלל האוכלוסייה. כך, נוצר שילוב בלתי יעיל בין חוסר הידע של ההורים וחוסר שיתוף הפעולה של חברות הביטוח והילד אינו מוכר כסיעודי.
אז מה ניתן לעשות?
אם ילדכם סורב כסיעודי, הצעד הראשון הינו לפנות לעורך דין המתמחה בביטוח סיעודי. איש מקצוע זה מגיע עם הידע, הניסיון והמיומנות המלאה בתחום תביעות סיעוד מסוג זה, מול החברות השונות.
כך או כך, ההמלצה היא תמיד לשאוף לחסוך את עוגמת הנפש ולפנות לעורך דין עוד לפני שניסיתם להגיש את התביעה בעצמכם. כך, יעלה סיכוי ההצלחה שכן עורך הדין יסייע לכם להתכונן היטב, להציג את התמונה באופן מדויק כך שלחברת הביטוח לא יהיה צל של ספק.
אל תרימו ידיים – היעזרו במומחים בתהליך תביעת ביטוח סיעודי אוטיזם
בסופו של דבר הורים רבים מוצאים עצמם מתייאשים מחברות הביטוח אשר אינן מקלות, מבינות או מכילות את המצב ועושות הכל כדי לחמוק ממתן גמלת ביטוח סיעודי אוטיזם גם כאשר כל ההוכחות ברורות. ההורים יעדיפו להימנע ככל האפשר מהליך משפטי ארוך ולכן לא יתעקשו לקבל את המגיע להם על פי חוק. במצבים אחרים כפי שתואר לעיל, הורים אינם מתארים את יכולת התפקוד של ילדם באופן מדויק ומפסידים את זכויותיהם מהביטוח.
באופן שאינו מפתיע איש, חברות הביטוח מנצלות את חוסר ההבנה והידע של ההורים לטובתן.
אל תאפשרו לחברות הביטוח להקשות עליכם. גידול ילד עם אוטיזם אינה משימה קלה הדורשת התגייסות במאת האחוזים. אם באפשרותכם להקל על עצמכם ולו במעט- אנו מפצירים בכם לעשות זאת. גם אם התביעה שהגשתם נדחתה, פנו לקבלת ייעוץ משפטי, ליווי צמוד והכוונה מאיש מקצוע שמכיר את המערכת על בוריה. הכל כדי שתוכלו לגדל את ילדכם בנחת ובידיעה שזכויותיכם כחוק מכוסות מכל בחינה אפשרית. צרו קשר לפרטים נוספים.
שאלות נפוצות
בדרך כלל, חברות הביטוח שואפות לטפל בתביעות בתוך 30-90 יום, אך זה יכול להשתנות בהתאם למורכבות המקרה והתיעוד שסופק.
התיעוד עשוי לכלול רשומות רפואיות המאשרות את האבחנה של אוטיזם, תוכניות טיפול, הערכות של פעילויות יומיומיות וכל מידע רלוונטי אחר כדי להוכיח את הצורך בטיפול ארוך טווח.
✦