תביעות סיעוד - מדריך תביעת סיעוד מעודכן 2024 [חובה!]
מבוא למדריך תביעות סיעוד
למה צריך תביעות סיעוד? החיים מלמדים אותנו שללא התרעה מוקדמת עלולה להתווסף הוצאה בלתי צפויה: הוצאות לצרכים של אדם סיעודי. אנו יודעים להגיד כי העלויות הכרוכות בהחזקת קרוב משפחה במצב סיעודי משמעותיות מאוד. העלות החודשית לעזרה יום-יומית בבית היא לערך 7,920 ש"ח. אף למעלה מכך אם נדרשת השגחה של 24 שעות ביממה.
במוסד סיעודי, העלות החודשית למאושפז באופן פרטי נעה בין 10,000 ש"ח ל- 20,000 ש"ח. הוצאה זאת הינה מעמסה כלכלית גדולה כאשר אנו נאלצים לממן את העזרה הסיעודית מכיסנו.
אולם, רבים מאיתנו רכשו במהלך חייהם ביטוח סיעודי, רבים נוספים מבוטחים דרך קופת החולים אליה הם שייכים לעיתים אף מבלי לדעת שיש ברשותם ביטוח.
אנו משלמים ממיטב כספנו מדי חודש בחודשו על מנת למנוע מצב בו בשעת צרה או כאשר תגיע הזקנה האורבת לכולנו, ניפול לעול כלכלי על כתפי המשפחה, על מנת שנוכל לזכות לסיוע בתשלום, על מנת שנוכל למלא את כל צרכינו ובעיקר לשמור על כבודנו אף במצב סיעודי וזאת באמצעות תביעות סיעוד.
למרבה הצער, שימוש בתביעות סיעוד אינו מבטיח כי אכן נזכה בכיסוי ובתשלומים המיוחלים, עבורם שילמנו מרבית חיינו, במקרה של תביעות סיעוד מכיוון שחברות הביטוח דוחות תביעות סיעוד באחוזים ניכרים ביותר, תוך מתן סיבות דחייה שגויות עובדתית, משפטית ולעתים אף מוסרית. כל זאת מתוך מחשבה שהציבור הסיעודי הוא ציבור מוחלש, לא תמיד מודע לזכויותיו ובכל מקרה נעדר כוח להילחם ולהגיש תביעות סיעוד.
אך תביעת סיעוד אינה פריווילגיה, היא צורך ממשי אשר יש בידיו להפוך את המצב הקשה גם כך, למעט נסבל יותר עבור החולה הסיעודי, ובוודאי עבור משפחתו. חשוב מאוד שיעמוד לצדכם עורך דין המתמחה תביעות סיעוד כדי למצות את הזכויות שלכם במלואן!
במאמר זה, המקיף ביותר בישראל, עו"ד רועי לייכטמן, לו ניסיון רב שנים בהגשת תביעות סיעוד, ידריך אתכם צעד צעד כדי לשפר את סיכויי תביעות סיעוד שלכם!
כתבה מערוץ 13 בה מסביר עו"ד רועי לייכטמן על תביעות סיעוד וחשיבותן
תוכן עניינים מקוצר
- מבוא למדריך תביעות סיעוד
- מהם הצעדים לניהול תביעת סיעוד בצורה מיטבית?
- בטרם מגישים תביעות סיעוד – כיצד נקבע מי זכאי לעזרה סיעודית?
- מהן הזכויות בפוליסת ביטוח סיעודי?
- לכמה זמן נהיה זכאים לתשלום מחברת הביטוח?
- עמדת חברת הביטוח כנגד תביעות סיעוד
- נימוקים שכיחים במכתבי דחיה של תביעות סיעוד
- מתי הזמן הנכון להגיש תביעת סיעוד
תוכן עניינים מורחב
נתונים של משרד הבריאות בתחום הסיעודי
נתונים של משרד הבריאות מלמדים כי תוחלת החיים של נזקקי סיעוד באמצע שנות ה-90 אז הייתה כ- 18 חודשים (שנה וחצי) בלבד ו-36 חודשים (שלוש שנים). בשנת 2011 מגמה שרק הולכת וגודלת ואיתה הצורך לטפל ביותר תביעות סיעוד.
זהו הישג מדהים לרפואה אך גם מייצר אתגר פיננסי אדיר. כפי שאנו יודעים לומר המגמה הזאת רק תלך ותגדל ביחד עם ההתפתחות של עולם הרפואה. במשרד הבריאות מציינים כי "מערכת הבריאות בישראל מצליחה להביא לגידול מתמיד בתוחלת החיים של הציבור בישראל, גם תוחלת החיים של בני 65 ומעלה עולה והיא גוררת הוצאה גדולה יותר. ההצלחה של מערכת הבריאות בהארכת חיים מביאה עימה עלויות נוספות למערכת".
מבדיקה שנערכה על ידי חטיבת המחקר של בנק ישראל במרץ 2018, עולה כי בשנת 2015 רבע מהאוכלוסייה מעל גיל 65 נזקקו לשירותי סיעוד ושיעור זה הוכפל ואף שולש כאשר בדקו את האוכלוסייה מעל לגיל 80. אוכלוסייה זאת נדרשת לסיוע בהגשת תביעות סיעוד.
להתכונן לתרחיש הסיעודי העתידי
על מנת לתכנן את עתידנו, מומלץ לבדוק היטב מהו המצב הכלכלי של משפחתנו ולשאול את עצמנו מה הן האפשרויות הכספיות העומדות לפנינו, כאשר אחד מבני המשפחה יהיה במצב סיעודי:
1. האם יש לנו מספיק חסכונות נזילים?
2. האם יש לנו רכוש שניתן לממש?
3. האם יש לנו הכנסות משכר דירה?
4. והאם יש לנו ביטוח סיעודי באמצעות ניתן להגיש תביעות סיעוד?
חשוב להדגיש כי מצב סיעודי אינו בעיה של זקנים בלבד. לצערנו מצב סיעודי יכול לקרות גם לילדים או לבוגרים בשל תאונה ו/או מחלה ואין לנו את הפריבילגיה להתעלם מכך. כמדינה המגדירה עצמה כסוציאלית ישנם מספר גופים ציבוריים שמספקים לנו סיוע כלכלי בהתמודדות עם החזקת אדם שמצבו סיעודי כגון משרד הבריאות, משרד הרווחה, המוסד לביטוח לאומי, קופות החולים, מס הכנסה ועוד. אך גם לגופים אלה יש בעיות לא מבוטלות שברובם נובעות מבעיות תקציב ובהתאם אינם נותנים פתרון מספק שיעזור לבעיותינו בעת מצב סיעודי.
זאת כאשר גמלת סיעוד חודשית מתביעות סיעוד אפשרית שכירת שירותי עובד סיעוד, קנית עזרי ספיגה, רכישת עזרים רפואיים ופרא-רפואיים והבטחת מתן טיפול ראוי ושמירה על כבודו של החולה הסיעודי, מבלי שימוטט הטיפול היקר את המשפחה כולה באופן כלכלי. הדבר מתחדד שבעתיים במקרה של חולים סיעודיים שכתוצאה ממחלה או תאונה הפכו לסיעודיים בגיל צעיר, למרבה הצער, מאחוריהם מעט מאד שנות עבודה וחסכון אם בכלל, ולפניהם הרבה מאד שנות טיפול סיעודי על העלויות הנלוות. כעורכי דין המתמחים בתחום תביעות סיעוד אנו עדים לטענות דחייה שונות ומשונות של חברות הביטוח.
מהם הצעדים לניהול תביעות סיעוד בצורה מיטבית?
1. בדקו את תנאי הפוליסה שלכם
לפני שאתם מתחילים בתהליך של תביעות סיעוד, חשוב לבדוק היטב את פוליסת הביטוח הסיעודי שלכם כדי להבין מה היא בדיוק מכסה ומה נדרש להגשת התביעה. שימו לב היטב להחרגות בפוליסה וכן לנושא המועדים להגשת תביעה. תביעות סיעוד יכולות בקלות להישלל על סמך נתונים אלו ומוטב להקדים תרופה למכה.
2. איסוף החומר התיעודי הנדרש
כדי להגיש תביעות סיעוד, יהיה עליכם לספק תיעוד רב של מידע המעיד על מצבכם הסיעודי. זה עשוי לכלול תיעוד רפואי, סיכומי ביקור אצל הרופא או בבית החולים, תיעוד מביטוח לאומי וכן כל תיעוד אחר המוכיח את הצורך בשירותים סיעוד.
3. צרו קשר עם חברת הביטוח שלכם
לאחר שאספתם את כל המסמכים הדרושים לתביעת סיעוד בהתאם למצב שלכם ולנדרש בפוליסה, עליכם ליצור קשר עם חברת הביטוח שלכם כדי להתחיל בתהליך התביעה. מומלץ לתעד את ההתקשרות עם חברת הביטוח על יד הקלטה ו/או אסמכתאות בכתב. היו מוכנים לספק להם את התיעוד שאספתם וכל מידע אחר שהם עשויים להזדקק לו כדי לטפל תביעות סיעוד.
4. התאזרו בסבלנות אבל זכרו שגם לזה יש גבול!
תביעות סיעוד הן תהליכים שעשויים לקחת זמן רב, אולם יש לשים לב שלחברות הביטוח יש מועדים שנקבעו על ידי המפקח על הביטוח. כך שאומנם הטיפול בתביעות סיעוד יכול לקחת זמן, אך חשוב להישאר בקשר עם חברת הביטוח שלכם לאורך כל התהליך. לא לשכוח לעקוב אחר המתרחש ולהבהיר שאתם עם האצבע על הדופק בנושא.
5. פנו לעזרה משפטית
אם אתם מתקשים לקבל את אישורה של חברת הביטוח לתביעות סיעוד שלכם, או אם אתם מרגישים שזו פועלת בצורה לא הוגנת, דעו כי כדאי לכם לפנות לעזרה משפטית. עורך דין המתמחה בתביעות סיעוד מנוסה יכול לעזור לכם להבין את הזכויות והאפשרויות שלכם בהתאם למצב, ולסייע לכם בפתרון כל מחלוקת עם חברת הביטוח שלכם.
מי זכאי להגיש תביעות סיעוד?
כל מי שיש בידיו פוליסת ביטוח סיעודי ואשר עונה על ההגדרה "מצב סיעודי".
בטרם מגישים תביעות סיעוד – כיצד נקבע מי זכאי לעזרה סיעודית?
כמו בכל פוליסת ביטוח, גם בביטוח סיעודי צריך להיות סעיף שמגדיר מהו "מקרה הביטוח" שבהתקימו המבוטח יהיה זכאי לתשלום המוסכם מחברת הביטוח. בעבר כל חברת ביטוח יכלה לקבוע לעצמה את ההגדרה למקרה ביטוח בפוליסה, אך החל מיום 1 ביוני 2014 קבע הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון) להלן: "המפקח על הביטוח) "חוזר ביטוח 2013-1-5 שקבע רף מינימום להגדרה מקרה ביטוח בדומה להגדרות הקיימות בביטוח סיעודי באנגליה וארה"ב.
כאמור רוב הציבור מחזיק בפוליסות ביטוח סיעוד במסגרת חברותו בקופת החולים. החל מיום 1.7.17 יש לקופות החולים פוליסת סיעוד אחידה שנקבעה ב"הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים, תשע"ו"2015-). למעשה ניתן לראות שפוליסות הסיעוד מקנות למבוטחים שני סוגים של מקרה ביטוח:
1. עילה להגשת תביעת סיעוד – קשיים בביצוע פעולות היום יום Living) Daily of Activities – (ADL
סוג מקרה הביטוח הראשון הינו קשיים בביצוע פעולות יום-יום בסיסיות. יש פעולות רבות שמשפיעות על יכולתנו לתפקד באופן יום יומי אולם בביטוח הסיעודי בוחנים רק את ששת הפעולות הבאות: "להתלבש ולהתפשט," "לקום ולשכב," "להתרחץ," "לאכול ולשתות," "ניידות," "לשלוט על סוגרים." כיסוי לביטוח סיעודי סביר צריך להינתן למבוטח כאשר אינו יכול לבצע חלק מהותי של 3 פעולות מתוך 6 הפעולות של ה– ADL וזאת בשל מצב בריאות ותפקוד ירודים כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי.
הערה: יש פוליסות שנרכשו לפני שהחוזר לעיל נכנס לתוקף ויתכן שיכללו הגדרות שונות בפוליסה. לעיתים נראה שישנם תנאים מקלים יותר בפוליסה, למשל קביעה שדי ב-2 מתוך 6 הפעולות אבל אחת מהן צריכה להיות אי שליטה על הסוגרים.
1. להתלבש ולהתפשט
יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ולפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר ו/או להרכיב חגורה רפואית ו/או גפה מלאכותית.
מה קורה שמבוטח יכול ללבוש חולצה אך לא מסוגל להתכופף, לגרוב גרביים, לנעול נעליים, ללבוש מכנסיים? לשאלה זו השיב המפקח על הביטוח בחוזר מיום 25 בינואר 2015 שקבע "אם מבוטח מסוגל ללבוש ולפשוט פריט לבוש שיכסה את פלג גופו העליון בכוחות עצמו, אך אינו מסוגל ללבוש פריט לבוש שיכסה את פלג גופו התחתון, הרי שלא ניתן לקבוע שהוא מסוגל לבצע את החלק המהותי (לפחות) 50% מהפעולה "להתלבש ולהתפשט" כולה".
2. לקום ולשכב
יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ולקום מכיסא, כולל ביצוע פעולה זו מכיסא גלגלים או ממיטה.
מאחר שרשום בהגדרה ו. דהיינו גם וגם ואנו לא רואים שימוש במונח "ו/או," חברות הביטוח לעיתים דוחות תביעות סיעוד בטענה שהמבוטח צריך לא להיות מסוגל לעבור גם ממצב שכיבה לישיבה וגם לקום מכיסא. אך יש לשים לב שבחוזר מיום 25 בינואר 2015 הובהר על ידי המפקח על הביטוח שהתכלית היא המהות ולא הכמות ועל כן נקבע בחוזר "אם מבוטח מסוגל בכוחות עצמו לקום משכיבה לישיבה, אך אינו מסוגל לעבור מישיבה לעמידה, הרי שלא ניתן לקבוע שהוא מסוגל לבצע את החלק המהותי (לפחות )50% מהפעולה "לקום ולשכב" כולה".
3. להתרחץ
יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת.
יש לשים לב שלא מדובר רק בביצוע פעולות הרחצה עצמה אלא די שיש קושי להיכנס או לצאת מאמבטיה או מהמקלחת למשל שיש קושי בהליכה או נפילות חוזרות בשל סחרחורות או חוסר יציבות. בנוסף, המפקח על הביטוח הבהיר וקבע בחוזר מיום 25 בינואר 2015 כי "אם מבוטח מסוגל לרחוץ את פלג גופו העליון בכוחות עצמו, אך אינו מסוגל לרחוץ את פלג גופו התחתון, הרי שלא ניתן לקבוע שהוא מסוגל לבצע את החלק המהותי (לפחות ) 50% מהפעולה 'להתרחץ' כולה".
4. לאכול ולשתות
יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתייה ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו.
בית המשפט השלום בחיפה דן בפרשנות היקף המוגבלות הנדרש בביצוע פעולות האכילה והשתייה. "כאשר תפקודו של אדם, בתחום הנבדק, הינו תפקוד ירוד באופן שהוא נזקק לעזרת אדם אחר, יהא עלינו לומר שהוא ממלא אחר ההגדרה בפוליסה וכאשר אדם אינו מסוגל לאכול מאכלים בסיסיים (כגון מרק), מבלי שחלק מהאוכל יישפך עליו, יש לומר שתפקודו ירוד והוא זקוק לעזרת אדם אחר בביצוע הפעולה שכן ללא העזרה חלק מהאוכל יישפך שאז יש להגדירה כ"מבוטח שעונה להגדרת הפעולה בפוליסה."
נוכח האמור לעיל, יתכן שמידע שכזה בכוחו להיות מאוד רלוונטי עבור חולי פרקינסון שלעיתים סובלים מרעידות לא נשלטות על הידיים. יש להיות ערים שבעת הבדיקה מטעם חברת הביטוח, הרופא מודע לשינויים האפשריים בין מצבים של Off ל-On של המחלה ויכולים מאוד להשפיע על ההתרשמות מהיכולת התפקודית האמיתית של המבוטח.
בשונה מהגדרות של המוסד לביטוח לאומי, בביטוח סיעוד לא בוחנים האם מבוטח מסוגל להכין את האוכל ולהגישו לשולחן אלא מסתפקים בפעולת האכילה עצמה ודי ביכולת לשתות בעזרת קש.
5. ניידות
יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך העזרות בקביים ו/או במקל ו/או בהליכון ו/או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אולם, ריתוק למיטה או לכיסא גלגלים, ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי המבוטח, ייחשב כאי יכולתו.
יש לשים לב שהעזרות בקביים או בהליכון לא נחשבת לקושי המצדיק הכרה בפעולת הניידות, אולם צורך בתמיכה של אדם נוסף, למשל בשל נפילות, מצדיקות הכרה בפעולת הניידות אם מבחינה מהותית נדרש המבוטח לתמיכה של הזולת לצורך ביצוע ההתניידות. נק' נוספת שיש לתת עליה את הדעת, שימוש בכיסא גלגלים באופן עצמאי ללא עזרת הזולת אינו מצדיק הכרה בפעולת הניידות. אך אם המבוטח נדרש לאדם נוסף שיסיע את כסא הגלגלים שאז יש הצדקה להכרה בפעולת הניידות. לדעתי יש חוסר הגיון בהגדרה לעיל, שמחריגה שימוש באביזר מכני או מוטורי או אלקטרוני ללא עזרת הזולת. מכך יוצא כי מבוטח שאינו מסוגל להניע בכוחות עצמו כיסא גלגלים רגיל אבל יש לו כיסא גלגלים חשמלי והוא מצליח להפעיל אותו על ידי הזזת סטיק באמצעות אצבעות היד בלבד נפסל מהכרה בפעולת הניידות למרות שברור שאינו מסוגל להניע בכוחות עצמו כיסא גלגלים רגיל וזאת שנהיר כי מצבו קשה הרבה יותר ממבוטח שעושה שימוש בכיסא גלגלים רגיל ונזקק לעזרת הזולת לצורך הסעתו.
6. לשלוט על סוגרים
יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים ו/או פעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה, למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על סוגרים
שכיחים מאוד מצבים בהם חברת הביטוח דוחה מבוטחים בטענה כי לא הוצג בפניה תמיכה של מומחה בתחום שמאשר את אי השליטה על סוגרים:
2. עילה להגשת תביעת סיעוד – מצב "תשישות נפש"
הסוג השני, מתייחס לקשיים קוגניטיביים כתוצאה ממצב דמנטי כגון אלצהיימר שמכונה בפוליסה "תשישות נפש" רוב הציבור מתייחס לאוכלוסייה במצב סיעודי כעל אוכלוסייה שיש לה קשיים פיזיים לבצע פעולות יום יומיות בלבד, ואכן בעבר פוליסות הביטוח כלל לא התייחסו למצב של תשישות נפש אולם כיום הנושא של תשישות נפש הפך להיות נפוץ מאוד באוכלוסייה המבוגרת בישראל וזאת גם שלעיתים התפקוד הפיזי תקין לחלוטין. נחזור ונדגיש כי מצב סיעודי אינו נחלתם של זקנים בלבד ויכול גם לפקוד אנשים צעירים וכך גם לגבי מחלת דמנציה שיכולה להתרחש מפגיעת ראש חמורה או טראומה אחרת באזור הראש שעשויה ליצור מצב דמנטי. כמו כן, מחלה זו יכולה להתפתח על רקע גנטי או כתוצאה מתקלה או שיבושים באספקת הדם למוח (דמנציה וסקולרית) או כתוצאה מהצטברות משקעי חלבון זעירים במוח. גם שימוש בסמים ואלכוהול בכוחם להוביל למחלת דמנציה כתגובה לחשיפה לחומרים רעילים.
הגדרת "תשישות נפש" ודגשים חשובים
"תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום. לעניין זה, "תשישות נפש" – פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון אלצהיימר או בצורות דמנטיות שונות.
ההגדרה לעיל לטעמי, הרבה יותר ברורה מאשר ההגדרה לפעולת ה- ADL, אך עדיין חברות הביטוח דוחות תביעות סיעוד במצב של תשישות נפש שלא בצדק!
כשחברת ביטוח רוצה לדחות תביעה, לרוב היא תטען כי אין צורך בהשגחה או שאחד מהתנאים אינו מתקיים (בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון, בהתמצאות) על מנת להראות שאינן צריכות לשלם את תגמולי הביטוח.
מהן הזכויות בפוליסת ביטוח סיעודי?
התגמול החודשי יכול להינתן לרוב באמצעות אחת משתי האפשרויות פיצוי או שיפוי: מבוטח שנמצא בבית יהיה זכאי לפיצוי ואילו מבוטח שנמצא במוסד סיעודי יהיה זכאי לשיפוי .
על פי נתונים שפורסמו מטעם אגף שוק ההון, ביטוח וחסכון מטעם משרד האוצר:
"מהחולים הסיעודיים – כ75%- נמצאים בבית וכ– 25% נמצאים במוסד סיעודי".
פיצוי
מבוטח במצב סיעודי יהיה זכאי לקבל סכום חודשי מוסכם מראש, ללא קשר לסכומים שמתקבלים ממקורות אחרים, אם קיימים כגון מהמוסד לביטוח לאומי, מחברות ביטוח נוספות וכו.' במילים פשוטות כשמבוטח נזדקק למצב סיעודי יקבל פיצוי מוסכם מראש. אם יש
כמה פוליסות שונות המבוטח יהיה זכאי לקבל פיצוי נפרד מכל פוליסת ביטוח סיעוד שרכש.
שיפוי
מתן החזר להוצאות בפועל בגין אשפוז במוסד סיעודי, עד סכום X מוגדר מראש. בפוליסות המציעות שיפוי, חשוב לדעת שאם יש כיסוי ביטוחי מסוג שיפוי בפוליסות נוספות הנותנות כיסוי למצב סיעודי, המבוטח יהיה זכאי לקבל משתי הפוליסות יחד אך עד לסכום שאינו עולה על סך ההוצאות בפועל בגין אשפוז במוסד סיעודי. במילים פשוטות כשמבוטח נזדקק למצב סיעודי יקבל שיפוי והסכום יתחלק בין כל חברת הביטוח מהם רכש כיסוי ביטוח. שימו לב שיש צורך לאסוף את כל החשבוניות שהוצאתם עבור אשפוז לרבות תשלום ששלמו דרך משרד הבריאות (במקרה שקבלתם "קוד)" ו/או תשלומים שקוזזו מביטוח לאומי לצורך תשלום למוסד הסיעודי.
תקופות חשובות בביטוח
תקופת אכשרה, תקופת המתנה, תקופת קבלת התשלום ותקופת התיישנות:
תקופת הכשרה
ממתי יהיה מבוטח זכאי לקבל את התשלומים מחברת הביטוח ולכמה זמן יהיה זכאי לקבל תשלומים מחברת הביטוח? אלה שאלות שיש לברר.
האם לאחר שהתחלנו לשלם עבור הביטוח אנו זכאים לכיסוי ולתשלום מחברת הביטוח באופן מידי? התשובה אומנם מפתיעה אבל לא. זאת בשל תקופת האכשרה שקבועה בפוליסה.
תקופת הכשרה היא פרק זמן בעת ההצטרפות לביטוח הסיעודי, לרוב שלושה חודשים, בו המבוטח נדרש לשלם פרמיה (דמי ביטוח) אך אינו זכאי לכיסוי. אם המבוטח הגיע למצב סיעודי בתקופת האכשרה, הוא לא יהיה זכאי לקבל את תגמולי הביטוח.
אז לאחר שסיימנו את תקופת האכשרה, האם לאחר שמבוטח הגיע למצב סיעודי הוא זכאי מיד לתשלום מחברת הביטוח? התשובה אומנם שוב מפתיעה, אבל לא. ברוב פוליסות הביטוח הסיעודי יש מושג שנקרא "תקופת המתנה".
כשרוכשים ביטוח סיעודי, חשוב לבדוק מהי תקופת האכשרה, שימו לב שיש פוליסות עם תקופת אכשרה קצרה יותר ויש פוליסות ללא תקופת אכשרה כלל. עלתה טענה שהגיעה לבית המשפט העליון (בעניין 8972/00 שלזינגר נ' הפניקס) כי התנאי של תקופת אכשרה הוא תנאי שמקפח את המבוטחים ויש לבטלו. בית המשפט העליון דחה את הטענה וכיום השימוש בתקופת אכשרה מאוד נפוץ. החשיבה מאחורי תקופת האכשרה היא לאפשר לחברת הביטוח לתת כיסוי במסגרת הפוליסה לסיכון עתידי ולא לסיכון שנגרם בעבר בטרם הביטוח כך שתקופה זו יוצרת תקופת סינון בין המצב בטרם ההצטרפות לפוליסה ולאחריו.
תקופת המתנה
תקופה שהמבוטח נדרש להמתין מהרגע שהוא נזקק לטיפול סיעודי ועד למועד שבו יתחיל להיות זכאי לקבלת התגמול החודשי. בדרך כלל תקופת ההמתנה היא 60 ימים. מדובר בתקופה לא פשוטה שיש להיערך אליה, בתקופה זו המבוטח מממן את הוצאות הטיפול, ובמקביל ממשיך לשלם את פרמיית הביטוח. למשל, אם תקופת ההמתנה שנקבעה בפוליסה היא 60 ימים, יהיה המבוטח זכאי לקבל את תגמולי הביטוח רק החל מהחודש השלישי מאז הפך להיות סיעודי.
כשרוכשים ביטוח סיעודי חשוב לבדוק מה אורכה של תקופת ההמתנה. יש פוליסות פרטיות שקובעות תקופת המתנה מקוצרת. יש פוליסות שבחודש השלישי לאחר 90 ימים של המתנה משלמות עבור החודש השלישי אבל גם את החודשיים הקודמים (נקרא "פרנציזה" מאוד נפוץ בפוליסת אובדן כושר עבודה), יש פוליסות עם תקופת המתנה ארוכה של 5 שנים, פוליסות שכאלה נועדו להעניק תשלום לאחר שפוליסות שמקנות תשלום (כמו הפוליסה המאוחדת של קופת החולים) ל-60 חודשים יסתיימו.
סיכום ביניים
תקופת אכשרה מתחילה מיום תחילת הביטוח ואילו תקופת המתנה מתחילה מיום תחילת המקרה הסיעודי דהיינו מיום שהאדם צריך עזרה סיעודית.
יש לשים לב כי מקרה סיעודי שהתחיל בתקופת אכשרה שולל את הזכות לתשלום מחברת הביטוח, בעוד שמקרה ביטוח שהתחיל בתקופת המתנה רק דוחה את התשלום עד לסיום תקופת ההמתנה.
חשוב לשים לב להבדלים בין תקופת אכשרה לתקופת המתנה ולבחון מהם הזכויות עליהם אנו משלמים בכל חודש בחודשו, בחינה שכזאת בטרם המצב הסיעודי תאפשר לנו לתכנן את עתידנו תוך הבנה מהם המשאבים שעומדים לרשותנו.
לכמה זמן נהיה זכאים לתשלום מחברת הביטוח?
תקופת קבלת התשלום מחברת הביטוח: תקופת התשלום נקבעת מראש בפוליסה, וחברת הביטוח מתחייבת לשלם למבוטח סכום כספי חודשי (לרוב מדובר בסכום מסוים ולא בשירות/ טיפול.) כלומר, מי שלפי ההגדרה מצבו סיעודי לאחר תקופה האכשרה וסיים את משך תקופת ההמתנה, זכאי לסכום כספי חודשי בהתאם למספר החודשים או השנים שנקבעו מראש בפוליסה. יש פוליסות שמעניקות תגמול לכל יתרת חייו של המבוטח, יש פוליסות שמעניקות פיצוי חד פעמי (נפוץ בפוליסה לתאונות אישיות) ויש פוליסות שמעניקות תגמול לזמן מוגבל (בד"כ חמש שנים).
במסגרת לימודי בתואר השני במשפטים, חקרתי נושא מרתק שקראתי לו "ייצוג חולי אלצהיימר בראי הקולנוע, הספרות והחקיקה המתייחסת לכבודם וזכויותיהם." במהלך המחקר הצבעתי על השימוש הפסיכולוגי שעושות חברות הביטוח באמצעות פרסומות מפחידות שנועדו, לטעמי, להגביר את כוחם בציבור מול האוכלוסייה הסיעודית ובני משפחתם. חשוב לציין כי מדובר ביותר מחברת ביטוח אחת העושה שימוש פסיכולוגי שכזה. לדוגמא נזכיר את הביטוח הסיעודי שניתן לחברי קופ"ח לאומית באמצעות חברת כלל ביטוח.
חברת הביטוח שיווקה את הפרסומת של הביטוח הסיעודי, בה מתוארת חסידה קשישה במצב סיעודי. לטעמי הצגה זו מדגישה בצורה צינית את הבושה באי שליטה על סוגרים, בחוסר היכולת לאכול או לעמוד. בסוף הסרטון, נראית עובדת סיעודית מעלה את החסידה שבכיסא הגלגלים אל מעלה ההר ולפתע, עם סיום תקופת הביטוח הסיעודי, מושלכת החסידה במדרון על ידי העובדת הסיעודית. בכך מדגישה חברת הביטוח עד כמה צריך לפחד מאותו היום שהעובדת הסיעודית תנטוש אותנו ולכן הם מציעים לנו ביטוח לכל החיים.
חשיבות הגדרת התקופה בפוליסת הסיעוד
כעת אבקש להראות לכם עד כמה חשוב להכיר את האותיות הקטנות בפוליסה ולמה חשוב
להכיר את הגדרת התקופות בפוליסה. מה לא מספרים לנו בפרסומות? מהם סכומי הביטוח שנקבעו בפוליסה
תגמולי הביטוח ותקופת התשלום
התגמול הסיעודי החודשי יקבע על פי גילו של המבוטח במועד הצטרפות המקורי לענייו חישוב תגמולי ביטוח, כהגדרתו בסעיף 2.18 לעיל, מספר תשלומי התגמול הסיעודי החודשי ומקום שהייתו בבית או במוסד במועד תשלום התגמול הסיעודי והכל מפורט להלן:
| גיל המבוטח במועד ההצטרפות המקורי לעניין הוותק | תקרת סכום השיפוי החודשי למוטב השוהה במוסד בש"ח | סכום הפיצוי החודשי למוטב השוהה בבית בש"ח | תקופת תשלום התגמול הסיעודי |
| עד גיל 64 (כולל) | 7,752 ש"ח | 4,984 ש"ח | כל זמן שהמוטב במצב סיעודי |
| גיל 65 ואילך | 4,319 ש"ח | 2,879 ש"ח | כל זמן שהמוטב במצב סיעודי |
סכומי התגמול הסיעודי החודשי הנקובים בטבלה יהיו צמודים למדד, מהמדד היסודי ועד למדד הקובע החל מהחודש ה37 ועד לחודש ה-60 (כולל), וכל עוד המוטב במצב סיעודי בתקופה זו, תקרת השיפוי תהיה בשיעור של 60% מתקרת סכום השיפוי הנקובה בטבלת תגמולי הסיעוד לעיל וכן סכום הפיצוי יהיה 60% מסכום הפיצוי בטבלת תגמולי הסיעוד לעיל. החל מהחודש ה-61 ואילך וכל עוד המוטב במצב סיעודי, תקרת השיפוי תהיה בשיעור של 40% מתקרת סכום השיפוי הנקובה בטבלת תגמולי הסיעוד לעיל וכן סכום הפיצוי יהיה 40% מסכום הפיצוי בטבלת תגמולי הסיעוד לעיל
למעשה רואים בפוליסה, סכומי הביטוח יורדים מעת לעת עד שלדעתי אין בהם לשנות את מצבינו באופן מהותי.
בחודש 1-36 : 100% מהסכומים וכל עוד המבוטח עונה להגדרת סיעודי ע"פ הפוליסה.
בחודש: 37-60 60% מהסכומים וכל עוד המבוטח עונה להגדרת סיעודי ע"פ הפוליסה.
בחודש 61 ואילך: 40% מהסכומים וכל עוד המבוטח עונה להגדרת סיעודי ע"פ הפוליסה.
הבה ניקח לדוגמא, אדם בעל צורך סיעודי שהצטרף לביטוח לאחר גיל 65 וכעת ההוצאה החודשית שהתווספה לחייו בגלל מצבו הסיעודי היא בממוצע 7,000 ₪. על פי תנאים הפוליסה לעיל, ב-3 שנים הראשונות יקבל 2,879 ₪, שגם כך אינו סכום גבוה אבל מספק בסיוע של כ-40% מהוצאה החדשה. אבל אחרי 3 שנים הוא יקבל רק 1,728 ₪ ולאחר 5 שנים יישאר רק עם סכום של 1,152 ₪ למשך כל חייו.
למה את זה לא מספרים לנו בפרסומת!?!?
אבל זה לא הסוף, חמור מכך הוא, שהחל מיום 1.7.16 הודיעו חברות ביטוח למבוטחים, כי בהתאם להוראות רפורמת ביטוחי הסיעוד של הפיקוח על הביטוח במשרד האוצר ישנו שינוי מהותי. יש פוליסת פרסומת שמסבירה את השינוי הזה, אני לא ראיתי ואני סבור שמרבית המבוטחים אינם מודעים. הפתעה שכזאת תתגלה כשיזדקקו לעזרה הסיעודית מחברת הביטוח. אז אתם כעת לא צריכים לסמוך על פרסומות של חברת הביטוח וביכולתכם לבחון את הפוליסה שברשותכם עליה אתם משלמים בכל חודש בחודשו.
תקופת התיישנות
אחד המושגים החשובים ביותר בביטוח הוא מרוץ ההתיישנות, אי הבנה של המושג התיישנות יכול להוביל לשלילת הזכות שלנו לתשלום מחברת הביטוח. המשמעות הכללית של התיישנות, היא שיש לי טענה לזכות כלשהיא, אך איני יכול לממש אותה מאחר שלא טענתי אותה בזמן שהמחוקק קבע לאותו נושא. בשפה משפטית אנחנו נגיד שמבחינה מהותית אומנם יש עילת תביעה, אך מבחינה דיונית נגמר לי הזמן לטעון ולדרוש מכוחה את אותה העילה ובית המשפט יסרב לשמוע את טענותיי ודרישותיי, רק בגלל שהמתנתי יותר מדי זמן.
החוק העיקרי והמרכזי החל בנדון הוא חוק ההתיישנות, התשי"ח.1958- אם נשאל אנשים כמה זמן לדעתם הקציב המחוקק עד לתחילת ההתיישנות כנראה שנשמע הרבה תשובות שונות, וככל הנראה רובם יהיו צודקים מאחר שתקופות ההתיישנות משתנות לפי סוג הטענה או בשפה המשפטית לפי סוג העילה. סעיף 5 לחוק התיישנות קובע כי תביעה שאינה במקרקעין תתיישן תוך שבע שנים ולכן רוב הציבור שיישאל מהי תקופת ההתיישנות, יגיד 7 שנים, אך התשובה הזו לא תמיד נכונה. צריך לזכור שבכוחה של טעות זו לשלול מאיתנו את הזכות לקבל את מה שמגיע לנו מחברות הביטוח רק בגלל שלא ידענו את המועדים הרלוונטיים להתיישנות תביעתנו.
תביעה מכוח פוליסת ביטוח היא אינה במקרקעין ולכן ניתן להסכים שיש הגיון לחשוב שתביעת ביטוח מתיישנת תוך 7 שנים, אולם לא הכול פועל לפי הגיון וחשוב להכיר את הסעיפים הקטנים.
לעניין פוליסות ביטוח יצר המחוקק סעיף ספציפי. סעיף 31 לחוק חוזה ביטוח, התשמ"א1981- קובע, תקופת התיישנות אינה 7 שנים אלא רק 3 שנים.
וכך קובע החוק:
"תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח; היתה עילת התביעה נכות שנגרמה למבוטח ממחלה או מתאונה, תימנה תקופת ההתיישנות מיום שקמה למבוטח זכות לתבוע תגמולי ביטוח לפי תנאי חוזה הביטוח".
המשמעות של סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, מרוץ ההתיישנות בתביעת ביטוח מתחיל מיום שאירע מקרה הביטוח ונמשך 3 שנים על מנת לאפשר לנו לממש את זכאותנו מכוח פוליסת הביטוח.
יש לשים לב, עילת תביעה מכוח פוליסת סיעוד מקימה בכל יום עילה חדשה לדרוש מחברת הביטוח תשלום עד 3 שנים אחורה (תביעה רטרואקטיבית) בגין התקופה שלה הייתם זכאים בעבר. לכן גם אם חלפו 3 שנים מיום בו התחיל המצב הסיעודי אין זה אומר שבהכרח התיישנה זכותכם לדרוש תשלומים מחברת הביטוח שמגיעים לכם מכוח פוליסת הסיעוד.
כשאנו מזכירים את מרוץ ההתיישנות, חשוב מאוד להדגיש כי מרוץ ההתיישנות לא נעצר כאשר פונים לחברת הביטוח אלא תקופת מרוץ ההתיישנות נעצרת רק כאשר מגישים תביעה לבית המשפט.
זאת אומרת שאם אתם פונים לחברת הביטוח ולא מקבלים תשובה ו/או התייחסות, המשמעות היא שחברת הביטוח גוזלת ממכם חלק מתקופת הזמן שקבע לכם המחוקק ואתם עשויים להפסיד תשלומים מחברת הביטוח רק בגלל שלא פעלתם כפי שצריך.
עמדת חברת הביטוח כנגד תביעות סיעוד
סעיף 23 (א) לחוק חוזה הביטוח קובע כי מרגע שמבוטח שולח תביעה בכתב לחברת הביטוח, על חברת הביטוח לעשות מיד את הדרוש כדי לברר את חבותה.
לעניין זה חשוב לשים לב גם לקביעת המפקח על הביטוח בסעיף 23 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981 לחוזר 2011/9/5 שם הובהר כי על חברת הביטוח לבדוק את פנייתכם בתום לב, בענייניות, ביסודיות, ביעילות, במקצועיות, בשקיפות ובהוגנות. המפקח על הביטוח אף הגדיר לחברת הביטוח כי מרגע קבלת המידע והמסמכים הדרושים לבירור התביעה עליה למסור עמדתה למבוטח בתוך 30 ימים.
אך מה קורה כשחברת הביטוח מתחמקת ולא מבררת את חבותה ולא מודיעה האם היא מקבלת או דוחה את דרישתכם? התנהלות שכזאת מנוגדת להוראות הדין ולסעיף 3 להנחיות המפקח על הביטוח שהדגישו ביום 9.12.1998 כי אתם זכאים לקבל בכתב את מלוא עמדת חברת הביטוח בנוגע לכל עילות תביעתכם. כמו כן, הובהר כי הסברים בשיחות טלפון אינן מפחיתות מהחובה למסור עמדה בכתב על מנת לאפשר להתייעץ עם גורמים מקצועיים.
חשוב לדעת כי המפקח על הביטוח הדגיש כי חברת ביטוח שלא תנמק ותפרט את כל נימוקי דחייתה לתביעתכם בהזדמנות הראשונה לא תוכל במועד מאוחר יותר להעלות נימוק נוסף לאחר מכן:
"ביום 9.12.98 ניתנה על ידי היחידה לפניות הציבור הכרעה עקרונית בנושא חובת המבטחת להודיע למבוטח את עמדתה בנושא תביעתו. על פי הכרעה זו, על המבטחת לפרט בפני התובע את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה, ואם לא עשתה כן- לא תוכל להעלות נימוקים נוספים לדחייה במועד מאוחר יותר."
הנחיות אלה אף אושרו על ידי בית המשפט העליון ברע"א 10641/05 הפניקס נגד אסולין והפכו לנורמה מחייבת.
בנסיבות שכאלה חשוב מאוד לדרוש את עמדת חברת הביטוח בכתב ולא להסתפק בהודעה טלפונית מטעם נציגי חברת הביטוח.
רבים נופלים למלכודת בדמות הבטחות שונות ומשונות לגבי הצעות פשרה וזאת בטרם קבלו עמדה רשמית כפי שמתחייב מהוראות הדין.
בנוסף, חשוב לדעת כי פניה חוזרת "(ערעור)" לחברת הביטוח, בתקווה שאולי תצליחו לשכנע את חברת הביטוח על ידי נימוקים חדשים, לעניות דעתי מאפשרת לחברת הביטוח לבצע "מקצה שיפורים" לעמדת הדחייה לתביעה שלכם ובכך להקשות ו/או לפגוע בסיכוי תביעתכם.
לצורך הבהרת הדברים נביא דוגמא להמחשה
פלוני פונה לחברת ביטוח לצורך מימוש זכאותו מכוח פוליסת הסיעוד. חברת הביטוח בודקת את מצבו של פלוני וטוענת שהוא מתקשה רק בשתיים מתוך שש הפעולות היום יומיות (למשל בפעולות הרחצה וההלבשה) ביתר הפעולות פלוני אינו מתקשה ומבצע אותם בכוחות עצמו.
פלוני מגיש תביעה לבית המשפט ומוכיח שאין לו שליטה על הסוגרים ולכן נדחה שלא כדין ויש לחייב את חברת הביטוח לשלם לו את הפיצוי מכוח הפוליסה. במצב כזה חברת הביטוח לא תוכל להפתיע ולעלות טענה כי גם אם הוכח מקרה הביטוח, זה קרה בזמן של תקופת האכשרה ולכן חברת הביטוח פטורה מתשלום.
ניתן לראות בפסיקה מקרים רבים בהם חברת הביטוח ניסתה להרחיב את נימוקי הדחייה באופן פסול מבלי שטענה לכך בהזדמנות הראשונה.
במצבים שחברות הביטוח מנסות את מזלן ואת חוסר הידיעה של המבוטחים, וטוענות נימוקים חדשים שלא נטענו במכתב הדחייה, נדרש להגיש בקשה לבית המשפט ולפרט שיש צורך במחיקת הנימוקים "החדשים" של חברת הביטוח.
למעשה באמצעות מכתב הדחייה, חברת הביטוח מגדרת את המחלוקות שבין המבוטח לחברת הביטוח.
על כן, אנו ממליצים לשקול היטב האם יש מקום לשלוח ערעור לחברת הביטוח או שמוטב לפנות בתביעה משפטית לבית המשפט לצורך התמודדות עם טענות הדחייה שהעלו מבלי לאפשר להם להרחיב את טענות הדחייה.
נימוקים שכיחים במכתבי דחיה של תביעות סיעוד
הדגשנו את החשיבות לדרוש שנימוק הדחייה יהיה בכתב, ולא בע"פ באמצעות שיחה טלפונית, שתמנע מחברת הביטוח להפתיע אותנו בטענות חדשות שלא נטענו במכתב הדחייה. כעת נציג בפניכם את טענות הדחייה השכיחות של חברות הביטוח אשר באמצעותן מנסות להתנער מאחריותן לתשלום תביעות סיעוד מכוח פוליסת הסיעוד.
1. לא קרה מקרה ביטוח
הטענה הנפוצה ביותר הינה שלא קרה מקרה ביטוח. מבוטח פונה בדרישה לתשלום מחברת הביטוח וזו האחרונה מבקשת לבדוק את טענות המבוטח, לעיתים הבדיקה נערכת על סמך מסמכים בלבד אך לרוב חברות הביטוח מצטיידות במומחים מטעמן שיבחנו את מצבו הסיעודי של המבוטח. הבדיקות נערכות באמצעות אחות סיעודית או רופא.
במקרים רבים מדי אנו נתקלים במצבים בהם בניגוד למסמכים הרפואיים מטעם הרפואה הציבורית או המוסד לביטוח לאומי, מומחי חברות הביטוח מגיעים למסקנה כי לא מתקיים מקרה ביטוח. טענת חברת הביטוח שהמבוטח מצליח לבצע את פעולות היום יום או שאינו עונה להגדרת "תשישות נפש".
טענות שכאלה מצד חברת הביטוח העוסקות במצב התפקודי או במצב הקוגניטיבי – אנו ממליצים שלא לקבלן כמובנות מאליהן, ולבדוק את זכאותכם. אנו נתקלים לא פעם במצב שהלכה למעשה חברת הביטוח מחליטה להסתמך על מסמך רפואי מסוים שפועל לטובתה ולהתעלם מאלה שפועלים לרעתה. מצב שכזה מאפשר לחברת הביטוח לדחות תביעות סיעוד ללא כל בסיס רפואי.
במבחן המציאות, תביעות סיעוד של מבוטחים רבים נידחות שלא כדין לעיתים מתוך עצימת עיניים ולעיתים בשל חוסר הבנה של הליקויים של המבוטחים. חשוב להדגיש כי במקרים רבים חברות הביטוח שולחות מומחים שאין להם את ההכשרה המתאימה לבחון את מצבו של המבוטח כך שהן מגיעות למסקנות לא נכונות. הנושא מחמיר כאשר המצב התפקודי הוא אכן גבולי שאז קל לחברת הביטוח לדחות את כיסוי הביטוח ולהימנע מתשלום. אם בכך לא די, הרי שלעיתים אנו נתקלים במצבים בהם חברות הביטוח שולחות "מומחים" לבחון את מצבו התפקודי או הקוגניטיבי של המבוטח והמומחה מטעמן קובע שמתקיים מקרה ביטוח.
אלא שחברות הביטוח עדיין מסרבות לשלם את התשלום הדרוש. מדוע? לחברות הביטוח שיטה נוספת, הן שולחות חוקר פרטי שיעקוב אחר המבוטח. החוקר ישוחח עם המבוטח במסווה ותוך התחזות לאחר (שליח דואר, שליח פרחים, פקח ועוד) יצלם ויתעד את השיחה עם המבוטח. כך מבלי שהמבוטח מודע לביצוע החקירה במסווה ומבלי שמודע לכך שהדברים שימסור לחוקר והקלטות ישמשו את חברת הביטוח, נדחות תביעות חרף מצבם הרפואי הקשה של המבוטחים.
במקרה שהגיע לבית המשפט, ראינו כי חוקר הפרטי עקב אחר המבוטחת הסיעודית וצילם אותה בתוך מוסד סיעודי סגור. למשפחה של המבוטחת הראו תמונות שהיא מסתובבת לבד ללא השגחה ולכן טענו שאין בסיס לטענתם כי המבוטחת נמצאת במצב של "תשישות נפש" (מאחר שאינה זקוקה להשגחה.) מה שלא סיפרו למשפחה כי החקירה נערכה בתוך המוסד הסגור והלכה למעשה המבוטחת הייתה תחת השגחה. אתם בוודאי רוצים לשאול כיצד חדר החוקר למוסד? כנראה שלחברת הביטוח התשובות לפעולות שכאלה…
במקרה נוסף, חברת הביטוח שלחה מומחה מטעמה שקבע כי המבוטח עונה להגדרת הביטוח וזכאי לתשלום. חברת הביטוח החליטה לדחות את התביעה בטענה שממצאים חסויים" עולה שלא מתקיים מקרה ביטוח.
לאחר הגשת תביעה לבית המשפט התברר כי מאחר שחוקר פרטי שנשלח מטעם חברת הביטוח, הגיע לביתו של המבוטח, צלצל בדלת ביתו וקרא למבוטח לצאת מפתח ביתו בטענה שהוא צריך למסור למבוטח הזמנה לבית המשפט. החוקר תיעד את המבוטח יוצא מביתו וצועד, תוך שהוא מתנדנד ומסכן את בריאותו, החוקר אף התריע בפני המבוטח שיש לו חרק על האוזן על מנת לצלם אותו מרים ידיים. בסופו של דבר, על בסיס החקירה ולמרות שהמומחית מטעם חברת הביטוח קבעה כי בשל מצבו הלבבי הקשה הוא אינו מסוגל להתקלח לבד, אינו מסוגל להתלבש לבד ואינו שולט על הסוגרים, חברת הביטוח החליטה לדחות את דרישת המבוטח ולמנוע ממנו את התשלום מכוח הפוליסה.
יש לשים לב שאת "התיעוד החסוי" חברות הביטוח אינן חושפות בפני המבוטח ולמעשה מותירות את המבוטח עם מכתב דחייה לא מובן ומבלי לאפשר למבוטח להתגונן מפני דחייתם.
אנו ממליצים שלא להירתע מטענות שכאלה ולעמוד על זכויותיכם. כך עשינו עם המבוטח ופנינו לבית המשפט. שם חברת הביטוח נדרשה להסביר כיצד הגיעה למסקנה שעל בסיס החקירה שתוארה לעיל, המבוטח שולט על הסוגרים, שהוא יכול להתקלח לבד או להתלבש לבד ומשחברת הביטוח לא הצליחה לספק הסברים מניחים את הדעת היא נדרשה לשלם למבוטח את מלוא זכויותיו לרבות שכר טרחת עורך הדין והחזר בגין הוצאותיו. כאשר אנו נתקלים בטענת דחייה ש"לא קרה מקרה ביטוח" אנו ממליצים להזמין את התיק הרפואי במלואו לרבות מהמוסד לביטוח לאומי ובמידת הצורך אף להעמיד את הנושא לבדיקה של מומחה רפואי בתחום הסיעודי.
חשוב שיהיה מומחה שיודע כיצד לכתוב חוות דעת נהירה, ברורה שבעת הצורך תשמש את המבוטח בתביעתו בבית המשפט.
2. העדר מתן תשלום בגלל היסטוריה הרפואית
לחברות הביטוח יש זכות להחליט בטרם ההצטרפות, אילו מבוטחים היא מעוניינת לקבל ובאיזה סכום ובאילו תנאים. לצורך כך חברות הביטוח עושות שימוש בהליך שנקרא בשפה המקצועית "חיתום". בניגוד למחלקת החיתום בחברות הביטוח, מחלקת השיווק והמכירות בחברות הביטוח משקיעה מאמצים וסכומים אדירים במטרה לספח כמה שיותר מבוטחים חדשים לחברתם ובכך להגדיל את הכנסותיה.
בעת ההצטרפות חברות הביטוח מבטיחות לנו ביטחון כלכלי אם וככל שנקלע למצב סיעודי אז, לדבריהם, הם יעמידו לרשותנו סכום כסף שהוגדר מראש. למעשה ניתן לראות את המתח שבין מערכת השיווק, שרוצה לצרף כמה שיותר מבוטחים וליצור הכנסה גדולה יותר לטובת חברות הביטוח לבין מערכת החיתום, שרוצה למנוע כניסה של מבוטחים "בעיתיים" ולהקטין את הסיכון להוצאות כספיות לחברות הביטוח. בפועל התוצאה של המתח המתואר גורם לכך שחברות הביטוח לעיתים מוותרות על הליך החיתום או שמבצעות אותו באופן חלקי בלבד תוך הסתמכות על הצהרתם של המבוטחים (בשפה מקצועית זה נקרא "חיתום הצהרתי").
התנהלות באמצעות חיתום הצהרתי יוצרת בעיות למבוטחים רבים. בפועל רק כאשר פונה המבוטח לחברות הביטוח ומדווח שקרה מקרה הביטוח, נזכרת חברת הביטוח להתחיל ולבדוק את התיקים הרפואיים של המבוטחים ולבדוק האם קיים מסמך רפואי שיכול לסייע לה לדחות את הכיסוי הביטוחי ולהימנע מתשלום.
לרוב אנו נתקלים בשלוש טענות דחייה עיקריות בתחום זה: המכנה המשותף לכל טענות הדחייה הללו שאם חברת הביטוח הייתה בודקת את התיעוד הרפואי לפני שהחליטה לצרף את המבוטח לביטוח ולקבל ממנו כסף בכל חודש בחודשו (פרמיה או דמי ביטוח), אז המבוטח יכול היה לנסות לפנות לחברת ביטוח אחרת ולקבל כיסוי ביטוחי. למעשה הפרקטיקה הזו של חברת הביטוח מסוכנת ומעמידה את המבוטחים במצב בו יישארו ללא כיסוי ביטוחי.
3. מקרה הביטוח אכן קרה אבל התסמינים החלו לפני הצטרפות לביטוח
לאחר מקרה הביטוח, חברות הביטוח מחפשות תיעוד רפואי המעיד, שלשיטתן, "מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו במבוטח לפני מועד הצטרפותו לביטוח לרבות בשל מחלה או תאונה" ובכך מנסות לדחות תביעות סיעוד תוך הסתמכות על תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) הוראות לעניין מצב רפואי קודם, תשס"ד2004- (להלן "תקנות מצב רפואי קודם")
אם מבוטח מצהיר מיוזמתו על מצב הרפואי וחברת הביטוח מחליטה לצרפו, לא תהיה לחברת הביטוח זכות להסתמך על טענה זו, אך חשוב לשים לב שהצהרתכם נרשמה בדף פרטי הביטוח של הפוליסה או הוקלטה בשיחתכם (ונשמרה אצלכם). האפשרות שניתנה לחברת הביטוח להסתמך על תקנות מצב רפואי קודם הוגבלה בזמן: (1) מבוטח שהצטרף כשגילו היה פחות מ-65 שנים – האפשרות לטעון מכוח מצב רפואי קודם תהיה לתקופה שלא תעלה על שנה אחת מתחילת תקופת הביטוח.
(2) למבוטח שהצטרף כשגילו מעל 65 שנים – האפשרות לטעון מכוח מצב רפואי קודם תהיה לתקופה שלא תעלה על חצי שנה מתחילת תקופת הביטוח. אם המצב הרפואי הקודם לא תועד ברשומות הרפואיות בפרק הזמן שנקצב, לא תוכל חברת הביטוח לטעון לעניין זה ותהיה מנועה מלדחות את התביעה.
4. מקרה הביטוח אכן קרה אבל מקרה הביטוח החל לפני ההצטרפות לביטוח:
לעיתים אנו נתקלים במקרים בהם חברות הביטוח מכירות במקרה הביטוח אולם טוענות שמקרה הביטוח החל להתקיים לפני שהמבוטח הצטרף לביטוח בחברתן ולכן הן פטורות מתשלום. בית המשפט העליון קבע בעניין ע"א 2046/90 אנצילביץ נ' שמיר חברה לביטוח כי פוליסת ביטוח צריכה לצפות פני העתיד ונועדה לבטח סיכונים שעדיין לא התממשו בעת רכישת הביטוח.
טענת חברות הביטוח שהם מוכרות במסגרת פוליסת הביטוח סיכון להתממשות מקרה ביטוח בעתיד אך אם מקרה ביטוח כבר קרה הרי שמדובר "בסיכון שנתבטל" כאמור בסעיף 16 א' לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א1981- שקובע: "חוזה ביטוח לכיסוי של סיכון שבעת כריתת החוזה כבר חלף או למקרה ביטוח שבאותה עת כבר קרה – בטל."
ככל שנתקלתם בנימוק דחייה מסוג זה, יש לבחון את נכונותו לעומק ולבדוק האם המצב העובדתי שהיה בטרם ההצטרפות לביטוח אכן עונה להגדרת הוראות החוק.
5. המבוטח הסתיר מידע בעת ההצטרפות לביטוח
בעת שקורה מקרה הביטוח, חברות הביטוח "לא ממהרות" לשלם למבוטחים את תגמולי הביטוח ומתחילות לחפש בכל התיקים הרפואיים איזה שהוא מסמך רפואי המעיד על בעיה רפואית שהמבוטח לא דיווח בעת ההצטרפות כדי שתוכלנה להימנע מתשלום ואף לעיתים מוצאות לנכון לבטל את הפוליסה.
אך זה עובד? בעת ההצטרפות לביטוח חברת הביטוח יכולה לדרוש מידע על מבוטח באמצעות מחלקת החיתום שמפנה שאלות למבוטח שנועדו לברר את מצבו הרפואי. המבוטח נדרש להשיב תשובה מלאה וכנה (סעיף 6 א' לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א)1981- לשאלות חברת הביטוח.
מהו עניין מהותי?
למשל מבוטח מקבל אבחנה לסרטן בלבלב ומיד פונה לחברת הביטוח לרכוש ביטוח חיים. במקרה שכזה יהיה על המבוטח להצהיר מיוזמתו על מצבו הרפואי. כיצד מונעים מחברת הביטוח לטעון שכל דבר הינו דבר מהותי? המחוקק העביר את נטל הוכח לחברת הביטוח וקבע שחברת הביטוח תקבל פטור מתשלום אם הצליחה להוכיח שהסתרת המידע על ידי המבוטח נעשתה בכוונת מרמה (בסעיף 6 ג' לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981). מדובר בדרישה שאינה פשוטה להוכחה בבית המשפט וחברות הביטוח פעמים רבות טוענות זאת במכתב הדחייה ובעת פניה לבית המשפט מבקשות להגיע לפשרה נוכח הנטל הרב שהן נדרשות להוכיח.
ראשית צריך לבחון מהו המועד שחברת הביטוח טוענת שהיא גילתה את הסתרת המידע
לפני שקרה מקרה הביטוח, חברת הביטוח יכולה לבטל את הביטוח אם גילתה שמבוטח לא השיב תשובה מלאה וכנה בעניין מהותי (בסעיף (7א)' לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א.)1981- כשהסתרת המידע מתגלה אחרי שכבר קרה מקרה הביטוח, יש צורך לבדוק שלושה פרמטרים שבכוחם להשפיע על התוצאות של אי הגילוי של המבוטח וכך נוכל לדעת לכמה תגמולי ביטוח
זכאי המבוטח אם בכלל (בסעיף (7ג)' לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א:)1981-
כוונת מרמה
כשמבוטח מסר תשובתו לחברת הביטוח שאינה נכונה תוך כוונה לרמות את חברת הביטוח תהיה חברת הביטוח פטורה מתשלום תגמולי הביטוח למבוטח.
אף אחת לא הייתה מבטחת
אילו המבוטח היה מוסר תשובה נכונה, אף חברת הביטוח לא הייתה מסכימה לבטח את המבוטח אז גם אותה חברת ביטוח תהיה פטורה מתשלום של תגמולי הביטוח למבוטח.
תשלום יחסי
אילו המבוטח היה מוסר תשובה נכונה אז חברת הביטוח הייתה דורשת דמי ביטוח גדולים יותר ולכן תגמולי הביטוח שלהם יהיה זכאי המבוטח יהיו נמוכים יותר בהתאם לאותו היחס.
שלילת הפטר מחברות הביטוח: הפטור לא יינתן לחברות הביטוח בעת שמתקיימים אחד מתוך 3 התנאים (סעיף 8 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981).
1. לא מדובר בכוונת מרמה.
2. חברת הביטוח ידעה ו/או יכלה לדעת את התשובה הנכונה.
3. חוסר רלוונטיות בין התשובה של המבוטח למקרה הביטוח.
חשוב להדגיש כי אנו נתקלים במצבים רבים בהם מבוטחים מקבלים מכתבי דחייה בטענה לאי גילוי שאינן מבוססות ואינן תואמת להוראות החוק.
לדוגמא, חברת הביטוח טענה לאי גילוי כלפי מבוטח שנשאל לגבי המצב הרפואי מסוים למרות שבשאלון כלל לא נדרש להצהיר על מצב רפואי הרלוונטי. חברת הביטוח אינה חוסכת בהטחת אשמות בטענה כי לא גילו את מצבם הרפואי מתוך "מרמה" או "כוונה לקבלת תגמולי ביטוח שלא כדין." מבוטחים רבים מתקשים לקרוא את ההאשמות של חברת הביטוח ומתביישים להתעמת עם טענות שכאלה וזאת טעות חמורה. אין כל סיבה לקבל את החלטת חברת הביטוח כמובנת מאליה וצריך תמיד להטיל ספק ולבחון את נכונות טענת הדחייה. עורך דין שמתמחה בתחום ומכיר את הסביבה המשפטית יוכל לבחון את טענת הדחייה של תביעת סיעוד ע"י חברת הביטוח ולסייע לכם במידת הצורך במימוש זכויותיכם.
6. חריגים בפוליסה אשר פוטרים את חברת הביטוח מאחריות לתשלום
בפוליסות הביטוח יש חריגים וסייגים אותם חשוב להכיר בעת הצטרפות לפוליסה. פעמים רבות מבוטחים משלמים במשך שנים רבות לחברת הביטוח את דמי הביטוח ובעת צרה כאשר פונים לחברת הביטוח ומדווחים כי מתקיים מקרה הסיעוד, מתגלה להם לפתע כי חברת הביטוח דחתה את תביעתם בטענה כי אינם זכאים לתשלום הואיל ומקרה הביטוח נכלל ברשימת החריגים.
דוגמאות לחריגים בפוליסות סיעוד
בפוליסה של חברי קופת חולים כללית באמצעות הראל חברה לביטוח נרשמה החרגה, למקרה
סיעודי שנגרם כתוצאה מתאונת דרכים או תאונת עבודה:
– בפוליסה של מגדל חברה לביטוח "מגדל דואגים למחר-תכנית לביטוח סיעודי" נרשמה החרגה למקרה סיעודי שנגרם כתוצאה מפגיעה עצמית מכוונת:
– בפוליסה של איילון חברה לביטוח "תמיכה סיעודית פרימיום עם 60 חודשי המתנה" נרשמה החרגה למקרה סיעודי שנגרם כתוצאה מפעילות ספורט אתגרי שנכלל ברשימה:
– בפוליסה של מנורה מבטחים חברה לביטוח "הבטחה לעתיד-סיעודית" נרשמה החרגה למקרה סיעודי שנגרם כתוצאה משימוש בסמים:
– בפוליסה של חברי קופת חולים מכבי באמצעות כלל חברה לביטוח נרשמה החרגה שמקרה סיעודי החל במהלך 36 החודשים הראשונים לחיי המבוטח:
7. חובת ההבלטה והדגשה
רבים טוענים כי גם אם יקראו את הפוליסה לא יצליחו להבין בין כל עשרות הסעיפים בפוליסה מהם החריגים לכיסוי שאותו רכשו. בדיוק לשם כך נקבע בסעיף 3 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א1981- שעל חברות הביטוח החובה לרשום את החריגים בסמוך לנושא הרלוונטי. כמו כן, חברות הביטוח מחויבות להבליט ולהדגיש את החריגים לפוליסה באותיות מסוג שונה או בצבע שונה, הכל במטרה שתוכלו להבחין בחריגים בפוליסה ולכלכל את צעדכם בטרם התרחשות המצב הסיעודי.
בחוזר של המפקח על הביטוח נקבע כי בהעדר קיום חובת ההבלטה והדגשה, חברת הביטוח לא תוכל להתבסס ולהסתמך על החריגים בפוליסה.
חובה זאת גוברת כאשר מדובר בחידוש הפוליסה, על חברת הביטוח שמוסיפה הגבלה לפוליסה, חובה לוודא במכתב נפרד כי המבוטח מודע לשינוי. במכתב זה חברת הביטוח צריכה להבליט את ההתניות והחריגים בצורה מודגשת ומפורטת. הפסיקה קבעה בת.א (ירושלים) 7304/95, שחר נ' ציון חברה לביטוח בע"מ (הוזכר בחוזר ביטוח כללי )1997/5 שבמצב של חידוש פוליסה לא תוכל חברת הביטוח להסתפק בהדגשה באותיות גדולות ובצבע בפוליסה ואין בכך כדי לקיים את דרישות החוק. הגנה זו נועדה לאפשר למבוטח את חופש הבחירה האם להמשיך באותו ביטוח חרף ההגבלות החדשות או לפנות לחברת ביטוח אחרת.
חברת ביטוח שתנסה להעלים מידע שכזה ממבוטח ולא תתריע ותגלה כדרישת הדין, תיתפס כמי שלא נהגה בתום לב ובדרך מקובלת ולא תוכל להסתמך על השינוי החדש בפוליסה.
8. הפוליסה בוטלה בשל אי תשלום דמי הביטוח
לרוב אנו משלמים את דמי הביטוח באמצעות כרטיסי אשראי או באמצעות המעסיק שלנו. לעיתים שינויים בכרטיסי האשראי או במקום העבודה יכולים ליצור מצב מסוכן בו מופסקים התשלומים לחברות הביטוח שלא בידיעת המבוטח. המבוטח סבור כי הוא מכוסה באמצעות פוליסת הביטוח אולם בעת צרה כאשר יפנה לחברות הביטוח וידווח על מקרה הביטוח, המבוטח יתבשר כי הפוליסה בוטלה בשל אי תשלום דמי ביטוח וחברת הביטוח אינה צריכה לשלם למבוטח תשלומים כלשהם. על מנת למנוע את ביטול הפוליסה שלא בידיעת המבוטח, החוק הגביל ויצר הגנות בטרם יתאפשר לחברת הביטוח לבטל את הפוליסה של המבוטחים.
סעיף 15 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א1981- דורש מחברת הביטוח כי בטרם תבטל את הפוליסה תפעל כדלקמן:
אם קבלתם מכתב דחייה בשל ביטול פוליסה בטענה לאי תשלום דמי הביטוח, חשוב שתדעו כי חברת הביטוח תידרש להוכיח כי בטרם הביטול של הפוליסה שלחה למבוטח שתי התראות לעניין אי התשלום. אם חברת הביטוח לא תצליח להוכיח כי עשתה כן, לא תעמוד לה האפשרות לטעון שהפוליסה בוטלה כדין.
בנוסף, ככל שמקרה הביטוח התרחש בטרם מועד ביטול הפוליסה הרי שחברת הביטוח לא תהיה פטורה ממתן התשלום לו התחייבה בפוליסת הביטוח.
יש לשים לב מהי הכתובת של המבוטח שהוגדרה בפוליסה ולבחון לאן נשלחו מכתבי ההתראה.
במקרים רבים אנו רואים שמדובר בלא יותר משיטת מצליח של חברות הביטוח שמנסות לנצל הזדמנות בהם התרחשה תקלה טכנית לצורך ביטול פוליסת הביטוח ובכך לחמוק מתשלום תוך ביטול פוליסת הביטוח. מדובר בהתנהלות מסוכנת כאשר דווקא בעת הכי חשובה עבור המבוטח, כאשר כבר קרה המצב הסיעודי, מגלים שאין למעשה ביטוח!!!
כפי שאתם בוודאי מבינים, לחברות הביטוח טענות דחייה רבות ומאוד מגוונות. ניסיוננו מלמד כי פעמים רבות מדי לאחר בירור מעמיק של טענות דחייה מטעם חברות הביטוח, מתגלה כי טענת הדחייה אינה "אוחזת מים" ובסופו של דבר לאחר התערבות של עו"ד המתמחה בתחום, חברות הביטוח משלמות למבוטחים את תגמולי הביטוח כולל הוצאות המשפט ושכר טרחת עו"ד.
זכרו, שכאשר המצב של המבוטח עונה להגדרת מקרה הביטוח, צריך לדעת כיצד להתמודד עם חברות הביטוח ויש להתעקש לקבל את מלוא הזכויות של המבוטחים שהגיעו למצב הסיעודי, מכוח הפוליסה.
לצערנו לעיתים המבוטחים אינם "זוכים" לקבל את תגמולי הביטוח בעודם בחייהם, ורק לאחר פטירתו של המבוטח, משפחות רבות פונות למשרדנו לצורך מימוש זכויותיו של המנוח.
מִפְּנֵי שֵׂיבָה תָּקוּם וְהָדַרְתָּ פְּנֵי זָקֵן וְיָרֵאתָ מֵּאֱלֹהֶיךָ אֲנִי יְהוָהמתי הזמן הנכון להגיש תביעות סיעוד?
טרם פניה לבית המשפט בתביעת סיעוד יש להגיש דרישה לחברת הביטוח. אך אנו ממליצים להיוועץ בעורך דין אפילו לפני הגשת הדרישה ובמועד המוקדם ביותר.
לפניה לחברת הביטוח באמצעות עורך דין לתביעות סיעוד ישנם יתרונות ברורים ולא מבוטלים
- ראשית, עצם הפניה באמצעות עורך דין יש בה כדי לצמצם פעמים רבות את זמן הטיפול בתביעה ולהרתיע את חברת הביטוח מלדחות אותה בטענות שגויות, מה שיכולה למנוע מהמשפחה את האילוץ לפנות להליך משפטי שמטבעו אורך זמן רב יותר.
המשמעות עבור חולה סיעודי, אשר מרכיב הזמן הוא קריטי עבורו היא אדירה!
- שנית, עורך דין לתביעות סיעוד יסייע למשפחה בטיפול בכל הבירוקרטיה הנגררת ויאפשר לה להתעסק בדבר החשוב באמת – טיפול בבן המשפחה הסיעודי וקיום שגרת חיים רגילה ככל הניתן. נציין כי לאופן הגשת הדרישה יש השלכות משמעותיות ביותר על ההליך המשפטי כולו, והפרטים שמולאו בטפסים הראשוניים יתוו את התנהלות ההליך והטענות שניתן יהיה לטעון ואת אלו שלא ניתן יהיה. לכן המלצתנו היא לפנות לעורך דין לתביעת סיעוד עוד טרם יצירת הקשר עם חברת הביטוח.
- שלישית, עורך הדין יסייע בכל הליך הבדיקה מול חברת הביטוח. ימנע שימוש לרעה בחוקרים פרטיים הנשלחים לא פעם ללקוחות, ינכח בבדיקה הרפואית ויוודא שזו מתנהלת בהגינות.
- רביעית, יוכל עורך הדין להציע למשפחה אפיקי פיצוי נוספים, אשר לעיתים לא היתה המשפחה מודעת אליהם, אך החולה הסיעודי זכאי גם מכוחם לשירותים סיעודיים או לגמלה חודשית.
היו מוכנים למעקב של חברת הביטוח
חשוב שתדעו – חברת הביטוח מנסה להסתמך על מומחים רפואיים מטעמה או בחוקרים פרטיים שיתעדו את המבוטח מסתובב ללא השגחה. לעניין זה חשוב להדגיש שלושה דברים:
1. יש לשים לב שאין צורך להשגחה של 24 שעות ביממה אלא די במרבית השעות ולכן תיעוד של מבוטח ללא השגחה אינו בהכרח שולל את זכאותו.
2. חשוב להצטייד במומחה רפואי בתחום הפסיכיאטריה ו/או נוירולוגיה ו/או הפסיכוגריאטריה ו/או הגריאטריה על מנת לסתור את עמדת חברת הביטוח.
3. בהתאם לחוזר המפקח על הביטוח ,2015-408 חל איסור על חברות הביטוח לדחות תביעת סיעוד של מבוטח שטוען לתשישות נפש על בסיס חקירה פרטי.
מילות סיום של עו"ד רועי לייכטמן
יש לכם שאלות? אל תהססו לפנות אליי! עורך דין לייכטמן, בעל מומחיות מיוחדת לתביעות ביטוח סיעודי, אם יש לכם שאלות לגבי תנאי הפוליסה שלכם או אם אתם מתקשים לגרום לחברת הביטוח שלכם לשתף פעולה, להבין את מצבכם ולאשר את התביעה. מומלץ בכל מקרה לחפש עורך דין מנוסה שניסיונו מגובה בתוצאות בשטח אשר יוכל ללוות אתכם בתהליך שייתכן ויהיה ארוך ומבלבל.
לפני סיום אבקש להודות ולקדיש את המדריך להורי היקרים, איריס לייכטמן וזאב לייכטמן, שתמיד נמצאים לצדי וחינכוני לזכרו את הפסוק:
"מפני שיבָה תקום והדר את פני זקן וראת מאלהֶיך אני יהוה".
ייתכן ומגיע לך הרבה כסף!
בדיקה להערכת סיכויי תביעתך ללא התחייבות
סמן/י את הצורך
שאלות נפוצות בנושא תביעות סיעוד
בעת תביעת סיעוד עו"ד מומחה אשר יודע כיצד להתנהל מול חברת הביטוח ישפר משמעותית את סכוייכם לדאוג למצות את זכויותיכם המלאות!
תלוי איזה גוף רוצים לתבוע. מומלץ להיעזר במשרדנו לפני כל צעד.
בתחילת דרכו ייצג עו"ד לייכטמן את חברות הביטוח הגדולות במשק בתחום הסיעוד, דבר שעזר לו לרכוש ניסיון רב מבפנים. כיום, מייצג עו"ד לייכטמן תובעים פרטיים בלבד ועוסק בייצוג משפטים של מבוטחים סיעודיים, והוא נעזר בניסיון רב השנים שצבר משני צידי המתרס בתחום תביעות הסיעוד.
אודות הכותב: עו"ד רועי לייכטמן
לעו"ד לייכטמן ניסיון רב בייצוג ובהבנת האינטרסים הן של המבוטחים והן של חברות הביטוח. הוא פתח משרד ומשתמש בידע ובניסיון הרב שצבר על מנת להפיק את המיטב עבור לקוחותיו.
כיום, עו"ד לייכטמן מייצג אך ורק תובעים פרטיים, עוסק בייצוג משפטי לנפגעים בתחום הנזיקין והביטוח ודואג לאינטרסים של מבוטחים רבים שנדחו ע"י חברות הביטוח ולא זכו לממש את זכאותם.