ביטוח סיעודי הוא ביטוח שנרכש באמצעות קופת החולים או באופן פרטי. תביעות סיעוד מיועדות לענות על מצבים שבהם המבוטח נדרש לסיוע כספי במקרים שבהם הוא ייקלע למצב סיעודי. מצב סיעודי הוא מצב דמנטי (כגון אלצהיימר) או מצב בו נוצר קושי בביצוע פעולות יום יומיות (ADL-Activities of Daily Living) כתוצאה מתאונה או מחלה.
אל לנו לחשוב כי תביעות סיעוד מיועדות לאנשים מבוגרים בלבד. לצערנו, מצב סיעודי יכול להתקיים גם אצל אנשים צעירים ואף אצל ילדים.
מעבר למצב הרפואי הקשה מדובר בהתמודדות חדשה שדורשת מימון כספי גדול לכיסוי ההוצאות בטיפול באדם סיעודי. בדיוק לשם כך רוכשים את הביטוח הסיעודי אך למרבה הצער, חברות הביטוח אינן ששות לקבל את תביעותיהם של המבוטחים הסיעודיים ואף מערימות עליהם קשיים רבים, ברגע האמת. במצבם הרפואי הקשה, מתייאשים מבוטחים רבים ומקבלים את סירובה של חברת הביטוח, אף אם הוא אינו סביר.
הסתייעות בעורך דין המתמחה בתחום תביעות הסיעוד יכולה להוביל להצלחה בתביעה ולקבלת הפיצויים המתבקשים.
מהם הקריטריונים למתן פיצוי במצב סיעודי?
יש שני מצבים המזכים אותנו בפיצוי בתביעת סיעוד: מצב של חוסר יכולות בסיסיות ומצב של תשישות נפש.הכלי שבו משתמשות חברות הביטוח לצורך הערכת ההיקף של העזרה הנדרשת במצב סיעודי הוא מבחן הנקרא ADL (Activities of Daily Living). מבחן זה קובע 6 פעולות יום יומיות, אשר מבוטח שאינו מסוגל לבצע 3 מתוכן ברמה העולה על 50 אחוזים יוגדר כסיעודי (עזרה מהותית). בפעולות יום יומיות אלה ניתן למנות את הפעולות הבאות:
- לקום ממצב של שכיבה לישיבה או לקום ממצב ישיבה לעמידה (די באחת מהם לצורך הכרה בפעולה);
- ללכת ללא סיוע (תמיכה של הזולת בהליכה תוכר כצורך בעזרה);
- לשלוט על הסוגרים (שימוש בטיטולים יכול להחשב כהכרה בפעולה);
- להרחוץ את פלג הגוף העליון או את פלג הגוף התחתון או להכניס ולצאת מהמקלחת ללא עזרת הזולת (די באחת מהם לצורך הכרה בפעולה);
- להתלבש ולהתפשט (לרבות האפשרות לשים חזיה או לנעול נעליים);
- לאכול ולשתות (לשים לב שבשונה מביטוח לאומי אין התחשבות ביכול לחמם ולהכין את האוכל).
מבחן נוסף המסייע להגדרת מבוטח כסיעודי הוא מבחן תשישות הנפש. כך, גם אם מבוטח מסוגל לבצע באופן עצמאי את הפעולות היום יומיות הנמנות לעיל, הוא עשוי להיחשב סיעודי במידה שמצבו הקוגניטיבי דורש השגחה של הזולת כתוצאה מירידה במצב הזיכרון, בהתמצאות בזמן או במקום כאשר יש ליקוי בתובנה ובשיפוט. לדוגמה, חולה אלצהיימר אשר אינו עומד בקריטריונים המציג מבחן ה-ADL ייחשב כסיעודי בשל מצבו הדמנטי, שעלול לסכן את חייו.
מדוע תביעת סיעוד שלי נדחתה?
הנימוק הנפוץ ביותר לדחיית תביעת סיעוד הוא שהחולה לא הצליח להוכיח כי הוא עונה על ההגדרות של חולה סיעודי. למרבה הצער, חברות הביטוח משתמשות בנימוק זה אף במקרים בהם המבוטח הצטייד בכלל האישורים הרפואיים הנדרשים ואף באישורו של המוסד לביטוח לאומי על מצבו הסיעודי.
הנימוק השני שבו משתמשות חברות הביטוח בדחייתן תביעת סיעוד הוא כי החולה לא גילה על מצב רפואי קודם. במילים פשוטות, טוענת חברת הביטוח שהמבוטח היה חולה בעת שרכש את הביטוח הסיעודי והסתיר זאת.
הנימוק השלישי שעשות חברות הביטוח שימוש שכיח, הוא כי אכן מתקיים מקרה סיעוד אבל יש חריג בפוליסה שפוטר את חברת הביטוח מתשלום למבוטח.
עורך דין המתמחה בביטוח סיעודי יידע להתמודד עם טיעוני חברות הביטוח, שבמקרים רבים אינם עולים בקנה אחד עם החוק.
מה עלי לעשות לאחר שתביעת הסיעוד שלי נדחתה?
מניסיוננו, במרבית המקרים תשיג תביעה בבית המשפט את מטרתה. במקרים רבים, חברות הביטוח חוזרות בהן מהחלטותיהן עוד לפני שהתביעה מגיעה להכרעה של בית המשפט, ומשלמות למבוטחים את הפיצויים שמגיעים להם.
זאת ועוד, במקרים רבים התשלום עבור שכר טרחת עורך הדין אינו משולם מראש אלא כנגזרת מהתשלום שיתקבל מחברת הביטוח. כך שאם לא יתקבל תשלום לא יידרש לשלם לעורך הדין. עורך דין, מתמחה בתחום, ידע מראש להעריך את סיכוי התביעה ולהחליט האם כדאי לטפל במקרה שלכם. כמו כן, בעת הגשת תביעה לבית המשפט, חברות הביטוח ידרשו להוסיף תשלום גם עבור שכר הטרחה העתידי שיידרש לשלם לעורך הדין שלכם.
הסיבה לכך פשוטה – חברות הביטוח מודעות בעצמן לכך שדחיית התביעה מצדן הייתה לא מוצדקת וכי הן צפויות להפסיד בבית המשפט.
מדוע עלי לפנות לעורך דין?
פנייה לעורך דין הבקיא בתביעות סיעוד מגדילה דרמטית את סיכויי ההצלחה שלכם בתביעה. במקרים רבים, מנצלות חברות הביטוח את אי ההיכרות של המבוטח הממוצע עם חוזה הביטוח ועם סעיפי החוק על מנת לחמוק מתשלום פיצויים. לא זו אף זו: למרבה הצער, חברות הביטוח אינן בוחלות באמצעים ומנצלות את מצבם הבריאותי והכלכלי הקשה של חולים סיעודיים רבים כדי להימנע מתשלום תגמולי הביטוח הסיעודי.
בקיאותו של עורך דין המתמחה בנושא תביעות סיעוד בסעיפי החוק, תאפשר לו לחשוף את התרגילים בהם נוקטות חברות הביטוח ולהבטיח שהמבוטח יקבל את תגמולי הביטוח הסיעודי המגיעים לו.
בנוסף, עורך הדין המתמחה בתביעות סיעוד יכול לדאוג לטיפול מול חברות הביטוח לאורך כל ההליך ולאפשר לכם ולמשפחתכם להתמקד בצרכי האדם הסיעודי.
אודות משרד רועי לייכטמן
משרד עורכי דין רועי לייכטמן מתמקד אך ורק בתחום הנזיקין והביטוח ולו ניסיון רב בניהול תיקי ביטוח מורכבים ובייצוג מבוטחים מול חברות הביטוח.
עו"ד רועי לייכטמן בעל תואר שני מאוניברסיטת חיפה, עם התמחות ייחודית ברפואה ומשפט. בתחילת דרכו ייצג עו"ד לייכטמן את חברות הביטוח הגדולות במשק בתחום הסיעוד. כיום, מייצג עו"ד לייכטמן תובעים פרטיים בלבד ועוסק בייצוג משפטים של מבוטחים סיעודיים.
