במקביל לביטוח הסיעודי הפרטי רבים מאיתנו מבוטחים גם בפוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי דרך קופת החולים אליה אנו שייכים, כאשר לעיתים אנו כלל לא מודעים לקיומו של הביטוח הזה ולמעשה לא מודעים לכך שיש לנו זכאות לאלפי שקלים בכל חודש, אלפים אשר יכולים לסייע לנו להתנהל במצב הסיעודי מבלי להתמוטט כלכלית.
הסיבה היא שחלק מהמבוטחים מצורפים באופן אוטומטי ממש לביטוח הסיעודי, חלקם נהנים מרצף ביטוחי במעבר מקופת חולים אחת לאחרת, והאחרים מילאו טופס במקביל להצטרפותם לקופת החולים וללא כל מגע ישיר עם חברת הביטוח רכשו את פוליסת הביטוח הסיעודי. הטעם הנוסף הוא שקופת החולים גובה פרמייה (דמי ביטוח) ממבוטחיה מידי חודש בחודשו, אשר חלקו מועבר לחברת הביטוח, אך אנו לא נראה את העברת הכספים לביטוח הסיעודי, אלא רק את החיוב החודשי לקופת החולים.
לפיכך בחלוף השנים מבוטחים רבים אינם זוכרים או כלל לא מודעים לזכאותם מכוח פוליסת הסיעוד הקבוצתית של קופת החולים, ועל אף ששילמו כל חייהם פרמייה (דמי ביטוח) הולכת וגדלה, כאשר הגיעו למצב סיעודי לא זכו לתגמולי ביטוח, פשוט מן הטעם שלא היו מודעים לקיומה של פוליסת הביטוח הסיעודי.
ייתכן ומגיע לכם הרבה כסף
בדיקה להערכת סיכויי תביעתך ללא התחייבות
סמן/י את הצורך
קופת חולים כללית ביטחה בעבר את מבוטחיה בחברת הביטוח דקלה בפוליסת ביטוח סיעודי קבוצתית. אך החל מחודש יולי 2016 ולצד רפורמה כללית בשוק הביטוח הסיעודי הקבוצתי, הועברו מבוטחי הקופה לחברת הביטוח הראל תוך שמירה על רצף ביטוחי, וכיום מבוטחים רבים מחברי קופת חולים כללית בפוליסת ביטוח סיעודי כללית הראל.
מהי בכלל פוליסת ביטוח קבוצתית בקופת חולים?
בשונה מפוליסות פרטיות הכוללות תנאים משתנים בהתאם לחברות הביטוח השונות, הפוליסה הקבוצתית לאחר הרפורמה היא אחידה בין כל קופות החולים.
הפוליסה כוללת תקופת כיסוי של עד חמש שנים. כלומר, חולה סיעודי יקבל תשלומים למשך חמש השנים הראשונות בהן מוגדר מצבו “סיעודי”. מאחר שכך, רבים בוחרים לרכוש נוסף על פוליסת הביטוח של קופת חולים כללית, פוליסת ביטוח סיעודי פרטי נוספת שמשלימה את המשך הפיצוי לאחר תום חמש השנים לתקופה נוספת שקבועה בפוליסה.
בפוליסת הביטוח של קופת החולים, יש תקופת המתנה של 60 יום שנספרת מרגע התחלת מקרה הביטוח (המצב הסיעודי) ועד למועד קבלת הכספים.
הפוליסה האחידה מחריגה מיקרי סיעוד שנגרמו עקב תאונת דרכים או תאונת עבודה, וזאת בשונה מהפוליסות הפרטיות הכוללות תנאים משתנים בהתאם למוסכם בין המבוטח לחברת הביטוח.
נפגעתם בתאונת דרכים? למאמר בעניין זכאות לפיצוי לנפגעי תאונות – לחצו כאן
מהו מקרה ביטוח המזכה בתגמולים מכוח פוליסת ביטוח סיעודי של קופת החולים?
מקרה ביטוח בפוליסת ביטוח סיעודי הוא במצב שאדם זקוק לעזרת הזולת בביצוע פעולות היום יום או שזקוק להשגחת הזולת בשל תשישות נפש.
חולה סיעודי שזקוק לעזרת הזולת בביצוע פעולות היום יום מוגדר ככזה אשר אינו מסוגל לבצע שלוש מתוך שש פעולות היום יום: רחצה, התניידות, אכילה, שליטה בסוגרים, קימה משכיבה או קימה מישיבה, התלבשות והתפשטות.
לחץ כאן להרחבה במאמר בעניין הגדרת חולה סיעוד.
אפשרות חלופית אשר אף היא תזכה את המבוטח בתגמולי ביטוח היא הכרה בו כ’תשוש נפש’.
תשוש נפש הוא אדם אשר לעיתים יש לו את המסוגלות הפיזית לבצע את שלל הפעולות, אך מצבו הקוגניטיבי אינו מאפשר לו לעשותם או מעמיד אותו בסיכון המצריך השגחה משך כל שעות היום.
לחץ כאן להרחבה בעניין תשישות נפש.
מי שמוכר כחולה סיעודי זכאי כאמור לתגמולים מכוח פוליסת הביטוח הסיעודי של קופת חולים כללית בחברת הראל, מכוח פוליסת סיעוד פרטית שרכש ולעיתים אף מכוח שתי הפוליסות גם יחד.
מה עוד חשוב לדעת על פוליסת ביטוח קופת חולים כללית?
בעקבות הרפורמה קופות החולים החליפו את חברות הביטוח עמן עבדו.
מבוטחים אשר מחזיקים בביטוח טרם שנת 2018, צריכים לבדוק האם קופת החולים החליפה את חברת הביטוח וייתכן שייאלצו להגיש תביעות לשתי החברות.
כמו כן יש לשים לב לכך שילדים מרגע לידתם ועד הגיעם לגיל 18 אינם חייבים בתשלום פרמיה ולכן ישנה וודאות גבוהה לכך שהם מבוטחים בפוליסת ביטוח סיעודי אף אם אתם לא יודעים על כך או לא זוכרים.
כמו כן חשוב ביותר לדעת כי מבוטחים אינם זכאים לתגמולי ביטוח אם מקרה הביטוח בגינו הפכו לסיעודיים ארע בשלוש השנים הראשונות לחייהם. ככל שאתם מעוניינים לכסות את ילדכם בביטוח סיעודי מרגע הלידה רצוי שתפנו לרכוש ביטוח סיעודי פרטי.
עוד חשוב לציין כי תביעת ביטוח בשונה מכלל התביעות האזרחיות מתיישנת בתוך שלוש שנים ולא בתוך שבע שנים. לפיכך אנו ממליצים שככל שאתם או בני משפחתכם זקוקים לתגמולי ביטוח סיעודי תפנו בהקדם לבדיקת זכאות ותביעת התגמולים מחברת הביטוח.
לבדיקה ללא התחייבות של זכאות מפוליסת ביטוח סיעודי – השאירו פרטים ונחזור אליכם בהקדם.
נסכם: קופת חולים כללית בשיתוף חברת הביטוח הראל, מעניקה ללקוחותיה ביטוח סיעודי כללית הראל, הכולל כיסוי רחב ומשמעותי במצב סיעודי. חלק מהחולים הסיעודיים מקבלים עזרה בביתם וחלקם מאושפזים במוסד רפואי. כך או כך, מדובר בהוצאות כספיות חודשיות גבוהות ביותר אשר אינן נכללות בסל שירותי הבריאות, ומכאן החשיבות בפוליסת ביטוח סיעודי שנועד למנוע התמוטטות כלכלית של המבוטח ושל משפחתו. מכאן נובעת אף החשיבות והדחיפות שבתביעת חברת הביטוח מרגע שהופך מבוטח לסיעודי.
תגמולי הביטוח מפוליסת ביטוח סיעודי כללית הראל מחושבים בהתאם לגילו של המבוטח במועד ההצטרפות לביטוח ולשאלה האם מתגורר בבית או במוסד סיעודי ונע בין 3,500 ₪ לעד 10,000 ₪ מקום בו המבוטח שוהה במוסד.
פוליסת ביטוח סיעודי כללית הראל של קופת חולים כללית נועדה על מנת לאפשר לחולים סיעודיים רמת חיים וטיפול ראויה מבלי ליפול על כתפי משפחתם ולמוטטה כלכלית.
משרדנו מתמחה בתביעות סיעוד ותביעות נכות בשל מחלות שונות כגון פרקינסון ואוטיזם. אתם מוזמנים ליצור עמנו קשר לבדיקת זכאותכם. אנו נלווה אתכם בהליך הגשת תביעת הביטוח באופן מקצועי וביחס אישי בליווי מומחים רפואיים עד להשגת התוצאות הרצויות ומימוש מלוא הזכויות המגיעות לכם על פי חוק.
