בקשה לפיצוי כספי בגין מצב סיעודי

מצבים סיעודיים יכולים להשפיע באופן משמעותי על איכות החיים של הפרט ובני משפחתו. עם התדרדרות המצב הבריאותי והתלות הגוברת בסיוע חיצוני לביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות כגון הלבשה, אכילה, רחצה, מעבר משכיבה לישיבה או מישיבה לעמידה, הליכה, ואי שליטה על סוגר השתן או הצואה – גדלות גם ההוצאות והנטל הכלכלי על המשפחה. הנטייה היא לקשר בין מצב סיעודי לבין גיל מתקדם, אך מצב סיעודי מתייחס למטופלים מכל שכבות הגיל שנקלעו למצב רפואי קשה. במאמר זה נפרט אודות בקשה לפיצוי כספי עקב מצב סיעודי

חולה סיעודי – הגדרה

חולה סיעודי בישראל מוגדר כאדם שיש לו מוגבלות תפקודית קשה הדורשת עזרה בפעולות יום יומיות בסיסיות כמו הלבשה, אכילה, רחצה, מעבר משכיבה לישיבה או מישיבה לעמידה, הליכה, ואי שליטה על סוגר השתן או הצואה. על פי חוק הסיעוד בישראל, כדי לקבל הכרה כחולה סיעודי יש צורך בהערכה תפקודית אשר קובעת את רמת התלות. הזכאות נקבעת על פי סולם תפקודי בן 6 דרגות, כאשר בדרגות הגבוהות יותר התלות בזולת היא מרבית ודורשת סיוע ברוב שעות היממה. חולים אלו זכאים לסיוע בשעות סיעוד מטעם המדינה ולקצבת סיעוד.

סולם תפקודי

במסגרת תהליך בקשה לפיצוי כספי בגין מצב סיעודי צריך לקבוע את מצבו הרפואי של החולה. הדבר נעשה בין השאר באמצעות הסולם התפקודי לחולים סיעודיים בישראל המורכב מ-6 דרגות המשקפות את מידת התלות של המטופל בעזרת הזולת. מומלץ בשלב זה והלאה לעבוד עם עורך דין לתביעות סיעוד:

דרגה 1

היא הנמוכה ביותר ומציינת מצב שבו החולה נזקק לעזרה חלקית ומזדמנת בפעולות מסוימות כגון הלבשה או רחצה.

דרגה 2

מציינת תלות חלקית אך קבועה בפעולות אחדות, כאשר בשאר הפעולות יש עצמאות יחסית.

דרגה 3

מציינת תלות מלאה בעזרת הזולת ברוב שעות היום והלילה עבור מרבית הפעילויות היום-יומיות.

דרגה 4

מציינת תלות מוחלטת לסיוע בכל פעולה ותפקוד, כולל שליטה על סוגרים. המטופל זקוק להשגחה במשך כל שעות היממה.

דרגה 5

מציינת מצב דומה לדרגה 4 אך עם צורך בהנשמה ממושכת, הזנה בזונדה או טיפול נמרץ בפצעי לחץ.

דרגה 6

היא הגבוהה ביותר ומיועדת לחולים סופניים הנזקקים לטיפול פליאטיבי או חולים במצב צמח הזקוקים להשגחה בכל שעות היממה.

בקשת סיוע סיעודי

בישראל, חולים סיעודיים המעוניינים להגיש בקשה לפיצוי כספי בגין מצב סיעודי יכולים לפנות למספר גורמים, ועדיף שיעשו זאת בליווי עורך דין לתביעות סיעוד:

1. משרד הבריאות – חולים סיעודיים יכולים להגיש בקשה לקצבת סיעוד ממשרד הבריאות. גובה הקצבה נקבע לפי דרגת התלות של החולה בסולם של 6 דרגות. ככל שהתלות גבוהה יותר, כך גדלה קצבת הסיעוד. בני משפחה המטפלים בחולה סיעודי יכולים במקרים מסוימים לקבל גמלת מטפל ממשרד הבריאות.
2. ביטוח לאומי – חולים שהפכו לסיעודיים כתוצאה מתאונת עבודה או פגיעת גוף אחרת, יכולים לתבוע פיצויים מביטוח לאומי באמצעות דמי פגיעה. הפיצוי מבוסס על אחוזי נכות ומשך ההחלמה והטיפול הצפוי.
3. חברות הביטוח – חולים שרכשו ביטוח סיעודי פרטי עוד לפני שחלו, יכולים לקבל כיסוי כספי מהביטוח בהתאם לפוליסה. הפיצוי משמש בדרך כלל לכיסוי טיפול סיעודי.

הקריטריונים של בקשה לפיצוי כספי בגין מצב סיעודי בביטוח לאומי:

1. גיל – הזכאות היא לאנשים מגיל 18 ומעלה.
2. תלות בזולת – יש צורך מוכח בעזרה רבה מזולת בפעולות יום יומיות בסיסיות כגון אכילה, הלבשה, רחצה וניידות. הזקוק לעזרה במרבית שעות היממה.
3. הגבלה תפקודית – ירידה משמעותית ביכולת לבצע פעולות יום יומיות ADL) ) כמו אכילה, רחצה, לבוש, היגיינה אישית וניידות.
4. צורך בהשגחה – המטופל זקוק להשגחה במשך רוב שעות היממה.
5. חוות דעת רפואית – קביעת אחוזי נכות ודרגת סיעוד על ידי ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי.

הגשת בקשה למוסד לביטוח לאומי והמסמכים הנדרשים

בקשה לפיצוי כספי בגין מצב סיעודי למוסד לביטוח לאומי כרוכה בהליך בירוקרטי הכולל איסוף מסמכים רפואיים, טפסים וקבלת חוות דעת מקצועיות. על מנת להקל על התהליך, כדאי להיעזר בגורמים מקצועיים כמו עורך דין לתביעות סיעוד, כבר משלביו הראשונים.

שלב ראשון

פנייה לרופא המטפל לצורך קבלת סיכומים רפואיים הכוללים אבחנות ותולדות מחלה. בנוסף יש להסדיר טופס בקשה לוועדה רפואית מטעם הביטוח הלאומי. הרופא ימלא את חלקו בטופס הכולל פירוט מצבו הרפואי של המבוטח.

שלב שני

יש להגיש טופס בקשה לגמלת סיעוד יחד עם כל המסמכים הרפואיים לסניף המוסד לביטוח לאומי. עובד/ת סוציאלי/ת מטעם הביטוח הלאומי ייצרו קשר על מנת לתאם ביקור בית להערכת מצב תפקודי.

שלב שלישי

לאחר מכן הבקשה והמסמכים ייבדקו בוועדה רפואית אשר תקבע האם המבוטח עומד בקריטריונים לזכאות גמלת סיעוד. משך הטיפול בתביעה יכול להימשך מספר חודשים עד לקבלת החלטה סופית.

סיכום

המוסד לביטוח לאומי מפצה מבוטחים שנקבע כי הם סיעודיים. על מנת להיחשב כסיעודי יש צורך לעמוד בקריטריונים רפואיים הכוללים מגבלה משמעותית בביצוע פעולות יום-יום בסיסיות וכן תלות רבה בעזרת הזולת. כדי לממש את הזכאות יש להגיש בקשה למוסד לביטוח לאומי הכוללת מסמכים רפואיים וטפסים מתאימים או להפעיל את הביטוח הסיעודי.