הורים לילדים עם אוטיזם, זוכרים היטב את רגע הבשורה. ההבנה שהחיים עומדים להשתנות מקצה לקצה. כל הורה מיוחד יספר שגידול ילד אוטיסט זו חוויה יוצאת דופן, מלאה בקסם ובאופי מיוחד המאפיין כל כך את הילדים הללו. ומאידך, לגדל ילד זה אתגר בפני עצמו, על אחת כמה וכמה עם אוטיזם – מבחינה אישית וכלכלית. על מנת להקל על המשפחות, קיימות זכויות רבות כולל ביטוח סיעודי כללית אוטיזם לצד שאר קופות החולים, כל אחת מציעה ביטוח משלה.
ביטוח סיעודי כללית אוטיזם לילדים בישראל
נכון לשנת 2024, 1 מתוך 120 ילדים מאובחן לאחר הלידה עם אוטיזם. חשוב לציין כי לרובם המוחלט של הילדים המאובחנים – גם כאשר הם מתפקדים באופן עצמאי ("תפקוד גבוה"), יש זכות לקבל ביטוח סיעודי כללית אוטיזם מקופת החולים ו\או דרך פוליסת הביטוח הפרטית של ההורים.
העניין הוא, שהבירוקרטיה בישראל אינה מקלה על ההורים. לאחר האבחון, יש להגיש בקשה מפורטת וברורה ולהמתין חודשים ארוכים עד שתאושר, אם בכלל. חברות הביטוח כהרגלן, עושות כל שביכולתן כדי לחמוק מאחריות ולסייע למשפחה. לכן, ההמלצה היא להיעזר בעורך דין אשר יעניק ייצוג להורים ויסייע להם להציג בקשה כה ברורה ומפורטת, כך שחברת הביטוח לא תוכל להפנות כתף קרה גם אם תרצה בכך.
תוכן עניינים
ומה אם הילד אוטיסט אך עצמאי?
חשוב לציין כי הספקטרום האוטיסטי הוא רחב. כך, ישנם ילדים המאובחנים עם אוטיזם ומוגדרים בתפקוד בינוני ונמוך, הינם בעלי סיכוי גבוה יותר לקבל ביטוח סיעודי כללית אוטיזם מכיוון שאינם עצמאיים והמבחנים השונים שיעברו, יראו כנראה כי הם זקוקים לסיוע והשגחה. כל אלו, מעידים על כך שהילדים הללו עונים על הגדרת הביטוח ויקבלו את הקצבה.
מאידך, ילדים על הספקטרום הגבוה לרוב עצמאיים לחלוטין ולכן קשה יותר להוכיח כי הם מתקשים להבין את המציאות סביבם, ליצור קשרים חברתיים, להבדיל בין טוב לרע ועוד. על אף שחברות הביטוח וקופות החולים לרוב מודעות לחלוטין לכך, עדיין יקשו על ההורים אשר אינם מוצאים בעצמם את המילים המדויקות ביותר לתאר את מצבו של ילדם. כל עוד התיאור אינו לשביעות רצונה של הבירוקרטיה, סביר שהבקשה תידחה.
באילו מצבים ניתן לתבוע את הפוליסה?
אחד הקריטריונים לקבלת ביטוח סיעודי כללית אוטיזם הוא מעבר בחינה על פי הגדרת חברות הביטוח שנקראת ADL – Activities of daily living – על פי החוזר של הממונה על הביטוח אשר הופץ בשנת 2003, נקבע כי מקרה המצדיק קצבה ביטוחית עומד ב-2 מצבים.
הראשון הוא היעדר יכולת של 50% לפחות בביצוע שלוש פעולות יום יומיות על פי הגדרת מבחן ה-ADL –
- פעולות לבישה והתפשטות וכן הרכבת אביזר רפואי
- אכילה ושתייה
- לקום ולשכב, גם מכיסא גלגלים
- שליטה על הסוגרים
- כניסה, יציאה והתרחצות באמבטיה ובמקלחת
- תנועה ממקום למקום.
השני הוא מצב של תשישות נפש, כלומר קושי קוגניטיבי בהתמצאות במרחב, יכולת שיפוט, קושי להבחין ולהבין סכנה, ירידה בזיכרון וחוסר שיקול דעת כללי. כל אלו מונעים מהאדם לבצע פעולות יום יומיות וקיימים גם בקרב ילדים עם אוטיזם הן בתפקוד גבוה והן בתפקודים נמוכים יותר.
על תפקידן (או חוסר תפקודן) של קופות החולים
כפי שצוין לעיל, ביטוח סיעודי כללית אוטיזם וכל קופת חולים אחרת, אינו ניתן בקלות. חברות הביטוח לרוב עושות הכל כדי לחמוק מהתשלומים, בטענה כי מצב הילד אינו סיעודי מספיק. הוא אינו עונה להגדרה של 'תשישות נפש' ומסוגל לבצע את רוב פעולות היום יום בעצמו; להתקלח, לאכול, להתלבש ועוד. בפועל, המשפחות יעידו כי אין הדבר נכון ועל אף שהילד עצמאי, הוא זקוק להשגחה מתמדת. למשל, במקרה של מקלחת הוא יהיה חשוף למים רותחים בשל חוסר תשומת לב. מה שמהווה עבורו סכנה של ממש.
בפעמים אחרות, הטענה היא שהילד במצב סיעודי, אך אותו מצב סיעודי החל לפני גיל 3 (החל מיום 1.1.24 חברת הביטוח צריכה להוכיח שאותו מצב סיעודי החל לפני גיל 5) ועל כן החברה פטורה מתשלומי הקצבה. רק עורך דין יוכל לבחון טענה זו, שכן כעת חובתה של חברת הביטוח להוכיח שקיים תיעוד של ממש למצב סיעודי בשלוש השנים (או בחמש שנים אם מקרה הביטוח החל לאחר יום 1.1.24) הראשונות. ללא הוכחות, דחיית התביעה תיחשב עבירה על החוק!
לאור כל אלו – חשוב להתקדם אך ורק בעזרתו של עורך דין מתחום הסיעוד
החדשות הטובות הן שאינכם חייבים להתמודד עם זה לבד. למעשה, סיכויי ההצלחה בתהליך יגדלו פלאים אם ילווה אתכם עורך דין מקצועי שמכיר את עולם הסיעוד, אשר ינהל עבורכם את הפרוצדורה מול חברות הביטוח ויעשה הכל כדי שתקבלו את הזכויות הטבעיות שמגיעות לכם על פי החוק בישראל. צרו קשר לפרטים נוספים.
שאלות נפוצות
גורמים כמו גילו של האדם עם אוטיזם, היקף הכיסוי הדרוש, ספק הביטוח וכל תנאי קיים יכולים להשפיע על עלות הביטוח הסיעודי.
ביטוח סיעודי יכול לכסות מגוון מצבים, לרבות אוטיזם, אם הפוליסה כוללת כיסוי לטיפול משמורת או סיעוד מיומן.
חלק מהפוליסות של ביטוח סיעודי עשויות לכסות שירותים כמו טיפול התנהגותי או חינוך מיוחד אם הם נחשבים הכרחיים מבחינה רפואית ונכללים באפשרויות הכיסוי של הפוליסה.
