קופות החולים מציעות למבוטחים דרכה ביטוח סיעוד במסגרת הקופה. רבים תוהים האם קיים הבדל בין ביטוחי הסיעוד של הקופות השונות. בהתאם לגיל ההצטרפות של המבוטח לקופה, ישנה אחידות בין פוליסות הביטוח הסיעודי של הקופות שונות מבחינת תנאי הזכאות שבפוליסה, סכום תגמולי הביטוח ופרק זמן התשלום של תגמולים אלה. אך מבחינת הפרמיות (דמי הביטוח הסיעודי) החודשיות לא קיימת אחידות בין הקופות, ואף מדי שנה הן מעדכנות את הפרמיות בהתאם לגיל המבוטח. בכל הקשור לביטוחים סיעודיים מטעם קופות החולים, חשוב לזכור כי עצם העובדה שביטוחים אלו נעשים בצורה קבוצתית, התנאים של הפוליסה עלולים להשתנות מעת לעת לכלל המבוטחים בפוליסה. בנוסף מבוטחים לא יכולים להכניס שינויים פרסונליים בפוליסות קיימות או חדשות, אלא להסתפק בכיסוי המוצע דרך הקופה.
ביטוחים סיעודיים קיימים
בעבור האזרח הישראלי מלבד הביטוחים הסיעודיים המוצעים דרך קופות החולים, קיים ביטוח סיעודי מטעם המוסד לביטוח לאומי. ביטוח זה מאפשר מגוון רחב של שירותים שונים ביניהם תוכנית טיפול אישית המחולקת לשישה רמות שונות של קצבה, שעות טיפול ביתיות ואף שירותים כגון לחצן מצוקה, השתתפות בקניית מוצרי ספיגה ועוד. הביטוח הנוסף שאינו דרך קופות החולים מוצע דרך חברות הביטוח הפרטיות ונחשב למעט יותר מקיף שכן תנאי התשלום, גובה הפרמיה החודשית והכיסויים יכולים להשתנות בהתאם לצרכיו של המבוטח.
הגדרות בתחום תביעות הביטוח הסיעודי
הפוליסה (הסכם בין חברת הביטוח למבוטח) של הביטוח הסיעודי מעניקה גמלת סיעוד (סכום כסף חודשי) למבוטחים העומדים בתנאי ההסכם. התנאים כזכור אחידים בכל קופות החולים. רק מבוטחים העומדים באחת משתי ההגדרות של "מצב סיעודי" בפוליסה, יהיו זכאים לגמלת הסיעוד. אחת ההגדרות מפרטת מצב תפקודי ירוד, בו המבוטח אינו יכול לבצע באופן עצמאי לפחות 3 פעולות מתוך 6 פעולות היום יום ADL (Activities of Daily Living)- להתרחץ, לשכב/לעמוד, להתנייד, לאכול, לשלוט על סוגרים ולהתלבש/להתפשט. ההגדרה השנייה לאדם במצב סיעודי כוללת תשישות נפש או מחלות דמנטיות שונות, כגון אלצהיימר ודמנציה, הדורשות השגחה של הזולת במרבית שעות היממה.
עמידה בשלושה מתוך ששת התנאים הללו יגדירו את המבוטח כסיעודי ובלבד שאינם תוצאה של אחד החריגים שיכולים להיות קבועים בפוליסה לרבות מעשה מכוון, תאונות דרכים, תאונות עבודה, שימוש בסמים או אלכוהול ועוד.
אלמנט הזמן בביטוח הסיעודי
הגדרת מקרה הביטוח על ידי רופא מומחה בתחום חשוב ביותר, במיוחד בעת הגשת תביעות והפעלת פוליסת הביטוח הסיעודי בשל אלמנט הזמן. לא מעט מהמבוטחים מתמהמהים עם הגשת הבקשה, דבר אשר עלול להוביל לקבלת פיצוי נמוך או אי קבלת פיצוי כלל. במידה וחלפו שלוש שנים מהיום בו מצבו של המבוטח הגיע למצב סיעודי, יוכל לקבל תשלום רטרואקטיבי עבור כל התקופה ובלבד שלא חלה תקופת התיישנות. במידה וחלפו שלוש שנים מיום האירוע, המבוטח יהיה זכאי לתשלום בשווי שלוש השנים האחרונות בלבד. בפוליסות שהתחילו או חודשו לאחר 11/2020 תהיה למבוטח זכות לדרוש פיצוי למשך 5 שנים וזאת בשל שינוי חקיקה שנעשה בנושא התיישנות של תביעות סיעוד. תביעות בהם חלפה תקופת התיישנות, עלולות להידחות לא רק על ידי חברות הביטוח אלא גם על ידי בית המשפט. אולם יש לשים לב שרק עבור התקופה שהתיישנה לא תקבלו תשלום ולגבי ייתר התקופה תהיו זכאים לקבל תשלום, בשפה המשפטית קוראים לזה "עילה מתחדשת".
הדרך הנכונה להגשת תביעת סיעוד
למרות אלטרנטיבות הביטוח שקיימות כיום, עדיין מוצאים עצמם מבוטחים רבים נדחים על ידי חברות הביטוח כאשר הנתונים מראים דחייה של אחת מתוך שלוש בקשות. לכן במקרים כאלו חשוב לדעת מה היא הדרך הנכונה ביותר להגשת תביעת הסיעוד. הצעד הראשון הוא איסוף של כל הנתונים והמסמכים הרלוונטיים לתביעה. בין אם מדובר בהפניות לרופאים, מרשמים לתרופות, חוות דעת וצילומים. כל המסמכים הנ"ל יסודרו בצורה כרונולוגית ועניינית אשר תוכל לסייע לנו בעת הגשת התביעה.
הטיפ הנוסף הוא התייעצות עם אנשי מקצוע הבקיאים בתחום, ביניהם עורכי דין המתמחים בתחום הסיעוד. בעזרת עורך הדין יהיה ניתן להכין אסטרטגיה מסודרת מול חברת הביטוח, החל מבדיקת כשירות עבור המבוטח ועד קבלת חוות דעת מקצועיות מטעם מומחים נוספים. חשוב לדעת כי תשלום עבור אנשי מקצוע אלו ובעיקר עורכי דין, מתבסס על אחוזי ההצלחה של התיק וללא כל תשלום מראש. לכן גם במקרה של דחיית התביעה, אסור להרים ידיים וכדאי לפנות לסיוע של עורך דין המתמחה בתחום תביעות סיעוד.
לקריאה נוספת:
