תביעות סיעוד הן כאלה המופנות אל חברת ביטוח פרטית, על ידי מבוטח, על בסיס פוליסה של ביטוח סיעודי. רוב פוליסת הסיעוד משווקת כיום באמצעות קופת החולים. מטרת התביעה היא מימון של מענה מקצועי לצרכים של החולה הסיעודי, בבית או במוסד סיעודי. רבים משייכים את התחום הסיעודי לרפואה של הגיל השלישי, אבל לצערנו, מצבים סיעודיים עלולים להיגרם גם בגיל צעיר ולכן חשוב שכולם ידעו את כל הפרטים על תביעות סיעוד.
מצב סיעודי
השינויים והשיפורים שמתרחשים ללא הרף בעולם הרפואה ובעולם הטכנולוגי, הביאו בין השאר למגמה של עלייה בתוחלת החיים. לצערנו, אצל מבוגרים יש ריבוי של מקרים בהם אירוע, מחלה או תאונה משפיעים על מצבם המנטלי, הנפשי והפיזי. כאשר המצב של המטופל הוא כזה המאופיין בחוסר יכולת לבצע פעולות יום יומיות בסיסיות בעצמו או שנדרשת לו השגחה בשל מצבו הקוגניטיבי – הוא יוגדר כסיעודי. בין הפעולות שנבחנות לצורך קביעת מצב סיעודי, נמנות אכילה, רחצה, הליכה, התלבשות, קימה מישיבה או משכיבה ושליטה על הסוגרים. כמו כן, יבחנו את מצבו הקוגניטיבי ואת הצורך בהשגחה. כאשר אדם, בכל גיל, אינו מסוגל לדאוג לצרכיו הבסיסיים בעצמו, הוא נחשב למטופל במצב סיעודי. בשלב זה, מבקשים רבים להפעיל את פוליסת הביטוח הסיעודי של המטופל על ידי תביעות סיעוד מול חברת הביטוח, באופן עצמאי או בייעוץ וליווי של עורך דין לתביעות סיעוד.
טיפול סיעודי
ישנם סוגים שונים של טיפולים סיעודיים, על פי היכולת, ההעדפה והצרכים של המטופל ושל בני משפחתו. ישנן משפחות שיעדיפו לאפשר למטופל הסיעודי להישאר לגור בביתו, כאשר אחד מבני המשפחה או מטפלים מקצועיים בתשלום, מסייעים לו בדרוש לו. ישנם מקרים שדורשים טיפולים רפואיים מורכבים יותר ואז יש צורך באשפוז ביתי או באשפוז בבית חולים או במוסד גריאטרי. יש מקרים בהם אין למשפחה יכולת לשלם למטפלים פרטיים, ואז החולים הסיעודיים מטופלים באופן קבוע במוסדות סיעודיים. טיפול סיעודי, בכל המסגרות, הוא טיפול יום-יומי דורשני וקשה ועל כן המחיר שלו יקר בהתאם. בני המשפחה נדרשים למצוא מימון לטיפול, וזו הסיבה להגשת תביעות סיעוד.
ביטוח סיעודי
לביטוח הסיעודי בישראל יש ארבעה רבדים. הרובד הראשון הוא הביטוח הלאומי שממנו מקבלים קשישים במצב סיעודי גמלה בתשלומים או בשירותים שכוללים סיוע לקשיש, בביתו או במרכז יום לקשיש באיזור מגוריו. הרובד הבא הוא מימון אשפוז סיעודי על ידי משרד הבריאות עבור מי שזכאי לכך, על פי מבחני הכנסה. הרובד השלישי הוא הביטוח הסיעודי מטעם קופת החולים. הרובד האחרון ובדרך כלל המרכזי ביותר, הוא פוליסת ביטוח סיעוד פרטית מטעם חברת ביטוח, המאפשרת למבוטח לקבל סכום כספי חודשי. משך, היקף ותקרת הכיסוי נקבעים על פי תנאי הפוליסה.
האתגר בתביעות סיעוד
לפני כעשור נבדקו נתוני תביעות הסיעוד והתגלה ששליש מהתביעות נדחות. כלומר, באחד מכל שלושה מקרים, יש לחברות הביטוח סיבה לדחות את זכאותו של המטופל הסיעודי.
טיפים לקראת תביעת סיעוד
- פוליסת הביטוח היא מקור המידע שלכם לכל שאלה בנושא. הקריטריונים על פיהם מוענקת זכאות לתגמולים עקב מצב רפואי סיעודי, יהיו מפורטים בסעיפי הפוליסה.
- היום, איסוף מסמכים רלוונטיים לתביעת סיעוד היא מלאכה פשוטה יותר משהייתה בעבר. היכולת לשחזר מסמכים ותוצאות בדיקות באמצעות המחשב, הפכה את התהליך לקל ומהיר, אך עדיין חשוב לרכז את המידע הרפואי שיוכיח את המצב הסיעודי של המבוטח.
- אל תירתעו מפני סירוב או תשובה שלילית, ישנם מקרים בהם נדרש ערעור וזהו חלק מהתהליך.
- התייעצו עם מומחה, כלומר עם עורך דין לתביעות סיעוד, שמכיר את המוסדות, את התנאים ואת עולם הביטוח הסיעודי. עורך דין תביעות סיעוד יוכל ללוות את התהליך כולו ולמקסם את הסיכוי שתקבלו את הפיצוי הביטוחי.
עורך דין לתביעות סיעוד
כאמור, עורך דין לתביעות סיעוד הוא המומחה בתחום, ובחירה לשכור עורך דין מומחה לתהליכים של תביעות סיעוד יכולה להוכיח את עצמה כנכס רב ערך. היתרונות של ליווי עורך דין לתביעות סיעוד הם רבים. בנוסף להעלאת הסיכויים של התביעה להצליח, סיוע מעורך דין מומחה בתחום יכול לאפשר לכם להאציל את הסמכויות הניהוליות אליו ואל הצוות המשפטי שלו, ובאופן כזה לחסוך בזמן וגם בכסף. בנוסף, ליווי של עורך דין לתביעות סיעוד מספק, בין השאר, גם ייעוץ משפטי, וסיוע למבוטח בכל שלבי התביעה, ובמידה שיש בכך צורך גם בשלבי הערעור. בחירה בסיוע מקצועי מבטיח שהייצוג מול חברות הביטוח יהיה מוקפד לאורך כל הדרך.
לסיכום
מחקרים מראים שרבים מהאנשים שמחזיקים בפוליסת ביטוח סיעודי ומשלמים עליה מדי חודש, לא בטוח שיקבלו את התגמולים שמגיעים להם, בהינתן מצב סיעודי. זו הסיבה שבגללה תביעות סיעוד כדאי להגיש בליווי של עורך דין לתביעות סיעוד.