ביטוח סיעודי ותביעות ביטוח סיעוד

במקביל לביטוח הסיעודי הפרטי רבים מאיתנו מבוטחים גם בפוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי דרך קופת החולים אליה אנו שייכים, כאשר לעיתים אנו כלל לא מודעים לקיומו של הביטוח הזה ולמעשה לא מודעים לכך שיש לנו זכאות לאלפי שקלים בכל חודש, אלפים אשר יכולים לסייע לנו להתנהל במצב הסיעודי מבלי להתמוטט כלכלית.

הסיבה היא שחלק מהמבוטחים מצורפים באופן אוטומטי ממש לביטוח הסיעודי, חלקם נהנים מרצף ביטוחי במעבר מקופת חולים אחת לאחרת, והאחרים מילאו טופס במקביל להצטרפותם לקופת החולים וללא כל מגע ישיר עם חברת הביטוח רכשו את פוליסת הביטוח הסיעודי.

הטעם הנוסף הוא שקופת החולים גובה פרמייה (דמי ביטוח) ממבוטחיה מידי חודש בחודשו, אשר חלקו מועבר לחברת הביטוח, אך אנו לא נראה את העברת הכספים לביטוח הסיעודי, אלא רק את החיוב החודשי לקופת החולים.

לפיכך בחלוף השנים מבוטחים רבים אינם זוכרים או כלל לא מודעים לזכאותם מכוח פוליסת הסיעוד הקבוצתית של קופת החולים, ועל אף ששילמו כל חייהם פרמייה (דמי ביטוח), כאשר הגיעו למצב סיעודי לא זכו לתגמולי ביטוח, פשוט מן הטעם שלא היו מודעים לקיומה של פוליסת הביטוח הסיעודי.

קופת חולים כללית ביטחה בעבר את מבוטחיה בחברת הביטוח דקלה בפוליסת ביטוח סיעודי קבוצתית.

אך החל מחודש יולי 2016 ולצד רפורמה כללית בשוק הביטוח הסיעודי הקבוצתי, הועברו מבוטחי הקופה לחברת הביטוח הראל תוך שמירה על רצף ביטוחי, וכיום מבוטחים רבים מחברי קופת חולים כללית בפוליסת ביטוח סיעודי כללית הראל.

מבוטחים בביטוח סיעודי דרך אחת מקופות החולים?

אם אתם נמצאים במצב סיעודי, זה הזמן לתבוע את חברת הביטוח של קופת החולים שלכם.

חברות הביטוח הסיעודי של קופות החולים מחולקות באופן הבא:

• מבוטחים בביטוח סיעודי מאוחדת צריכים לתבוע את חברת הביטוח מנורה
• מבוטחים בביטוח סיעודי כללית צריכים לתבוע את חברת הביטוח הראל
• מבוטחים בביטוח סיעודי לאומית צריכים לתבוע את חברה הביטוח מנורה
• מבוטחים בביטוח סיעודי מכבי צריכים לתבוע את חברה הביטוח הפניקס
• כאשר אתם באים להגיש כתב תביעה נגד אחת מחברות הביטוח הנ"ל, כדאי שתקבלו ליווי משפטי על מנת שתוכלו לקדם את התביעה שלכם ואת הפיצוי המגיע לכם.

חשוב לדעת שהסטטיסטיקה היא לרעתכם כאשר תביעות רבות המוגשת נגד חברות הביטוח המייצגות את קופות החולים נדחות בטענות שונות.

מהי בכלל פוליסת ביטוח קבוצתית בקופת חולים?

בשונה מפוליסות פרטיות הכוללות תנאים משתנים בהתאם לחברות הביטוח השונות, הפוליסה הקבוצתית לאחר הרפורמה היא אחידה בין כל קופות החולים.

הפוליסה כוללת תקופת כיסוי של עד חמש שנים. כלומר, חולה סיעודי יקבל תשלומים למשך חמש השנים הראשונות בהן מוגדר מצבו "סיעודי".

מאחר שכך, רבים בוחרים לרכוש נוסף על פוליסת הביטוח של קופת חולים, פוליסת ביטוח סיעודי פרטי נוספת שמשלימה את המשך הפיצוי לאחר תום חמש השנים לתקופה נוספת שקבועה בפוליסה.

בפוליסת הביטוח של קופת החולים, יש תקופת המתנה של 60 יום שנספרת מרגע התחלת מקרה הביטוח (המצב הסיעודי) ועד למועד קבלת הכספים.

הפוליסה האחידה מחריגה מיקרי סיעוד שנגרמו עקב תאונת דרכים או תאונת עבודה.

ראוי להדגיש כי בפוליסות הפרטיות יש תנאים משתנים בהתאם למוסכם בין המבוטח לחברת הביטוח.

מהו מקרה ביטוח המזכה בתגמולים מכוח פוליסת ביטוח סיעודי של קופת החולים?

מקרה הביטוח בפוליסת ביטוח סיעודי הוא במצב שאדם זקוק לעזרת הזולת בביצוע פעולות היום יום או שזקוק להשגחת הזולת בשל תשישות נפש.

חולה סיעודי שזקוק לעזרת הזולת בביצוע פעולות היום יום מוגדר ככזה אשר אינו מסוגל לבצע שלוש מתוך שש פעולות היום יום:

• רחצה
• התניידות
• אכילה
• שליטה בסוגרים
• קימה משכיבה או קימה מישיבה
• התלבשות והתפשטות.

לחץ כאן להרחבה במאמר בעניין הגדרת חולה סיעוד

אפשרות חלופית אשר אף היא תזכה את המבוטח בתגמולי ביטוח היא הכרה בו כ'תשוש נפש'.

תשוש נפש הוא אדם אשר לעיתים יש לו את המסוגלות הפיזית לבצע את שלל הפעולות, אך מצבו הקוגניטיבי אינו מאפשר לו לעשותם או מעמיד אותו בסיכון המצריך השגחה משך כל שעות היום.

לחץ כאן להרחבה בעניין תשישות נפש

מי שמוכר כחולה סיעודי זכאי כאמור לתגמולים מכוח פוליסת הביטוח הסיעודי של קופת חולים כללית בחברת הראל, מכוח פוליסת סיעוד פרטית שרכש ולעיתים אף מכוח שתי הפוליסות גם יחד.

מה עוד חשוב לדעת על פוליסת ביטוח קופת חולים?

בעקבות הרפורמה קופות החולים החליפו את חברות הביטוח עמן עבדו.

מבוטחים אשר מחזיקים בביטוח טרם שנת 2018, צריכים לבדוק האם קופת החולים החליפה את חברת הביטוח וייתכן שייאלצו להגיש תביעות לשתי החברות.

כמו כן יש לשים לב לכך שילדים מרגע לידתם ועד הגיעם לגיל 18 אינם חייבים בתשלום פרמיה ולכן ישנה וודאות גבוהה לכך שהם מבוטחים בפוליסת ביטוח סיעודי אף אם אתם לא יודעים על כך או לא זוכרים.

בנוסף, חשוב ביותר לדעת כי מבוטחים אינם זכאים לתגמולי ביטוח אם מקרה הביטוח בגינו הפכו לסיעודיים ארע בשלוש השנים הראשונות לחייהם.

עוד חשוב לציין כי תביעת ביטוח בשונה מכלל התביעות האזרחיות מתיישנת בתוך שלוש שנים ולא בתוך שבע שנים.

בפוליסות סיעוד חדשות שנמכרו החל מיום 26.11.20 תקופת התיישנות הינה 5 שנים אבל מדובר רק על פוליסות חדשות בלבד.

לפיכך אנו ממליצים שככל שאתם או בני משפחתכם זקוקים לתגמולי ביטוח סיעודי תפנו בהקדם לבדיקת זכאות ותביעת התגמולים מחברת הביטוח.

עורך דין מקצועי העוסק בתחום הביטוח הסיעודי יכול לסייע לכם בהגשת התביעה נגד חברת הביטוח ולייצג אתכם בדיונים בבית המשפט במידה והטיפול יעבור לערכאות המשפטיות.

אחד הקשיים בתביעות סיעוד, אשר חברות הביטוח מעלות מול מבוטחי ביטוח סיעודי, הוא עניין הגדרת המבוטח כסיעודי.

אם המוגבלות שלכם לא נחשבת מבחינת חברת הביטוח כסיעודית אתם לא תהיו זכאים לפיצוי.

לבדיקה ללא התחייבות של זכאות מפוליסת ביטוח סיעודי – השאירו פרטים ונחזור אליכם בהקדם.

לרוב אנו מייחסים מצבים סיעודיים רק לאוכלוסיה המבוגרת, אך לפנינו סיפור עצוב שהגיע לידיעתנו אודות בחור בן 27 שנפגע בסופת שלגים בנפאל ואיבד את אצבעות ידיו.

כתוצאה מהפגיעה נקבע ברפואה הציבורית, שהוא נזקק לעזרה בפעולות היום-יום (ברחצה, הלבשה ואכילה).

בנוסף, המוסד לביטוח לאומי, הכיר בנכותו הרפואית בשיעור של 78% ובזכאותו לקצבת שירותים מיוחדים בשיעור של 112%.

אז נזכר הבחור כי יש לו גם ביטוח סיעודי בחברת הביטוח הראל ומיד פנה בדרישה לממש את זכויותיו.

תחילה הראל הכירה במצבו הסיעודי בשל כריתת אצבעותיו ואישרה את זכאותו למשך 6 חודשים.

בתום התקופה ולאחר בדיקה של מומחה נוסף מטעמה, דחתה הראל את המשך זכאותו.

רק לאור התעקשותו של המבוטח, ערכה הראל בדיקה נוספת שבעקבותיה החליטה לאשר את המשך התשלום לתקופה נוספת של 12 חודשים.

בתום התקופה ולאחר שתי בדיקות נוספת, החליטה הראל לדחות את המשך התשלומים.

המבוטח עבר מסכת ייסורים ע"י הראל שטירטרה אותו לבצע חמש הערכות תפקוד שבוצעו באמצעות חמישה רופאים שונים ובסופם דחתה את תביעתו.

המבוטח החליט להגיש תביעה לבית המשפט, בתקווה שהראל תשנה את החלטתה ותשלם לו את מלוא תגמולי הביטוח להם הוא זכאי.

אך הראל בחרה להמשך להפנות עורף למבוטח הסיעודי הצעיר וטענה כי בידיה דו"חות חקירה המעידים כי המבוטח השתקם, למד להתנהל בחיי היום-יום באופן עצמאי וזאת חרף כריתת חלק מאצבעותיו.

הראל הציגה בחקירתה כי המבוטח החל בקורס מאמני כדורסל ועוסק בטיפוס קירות מקצועי ואף מעביר הרצאות. לשיטתה מדובר במצג שווא של המבוטח ובתביעה לקבלת כספים מכוח הביטוח הסיעודי בכוונת מרמה.

בדיון שהתקיים בפני בית המשפט, הראל טענה כי ככל שמבוטח לא יכול לכפתר כפתורים או לסגור רוכסן, שיתכבד וילבש בגדים המותאמים ליכולותיו.

אם אינו יכול להתרחץ בשל חוסר יכולת לפתוח בקבוק או להחזיק סבון, שיתכבד וישתמש בחומרי רחצה שמתאימים למצבו.

בנוסף, הראל לא הכחישה שהמבוטח לא יכול לחתוך את האוכל אבל אם מגישים לו את האוכל הוא יכולת להתמודד בעצמו.

בית המשפט עיין בדוחות החקירה של הראל וקבע שיש לברך את המבוטח הצעיר שבחר לא לשבת בחיבוק ידיים ולהצר על מר גורלו אלא העדיף לחיות חיים מלאים, פעילים ושמחים באופן שראוי להערצה ומעוררת השראה ואין הדבר אומר ומעיד שהמבוטח איננו נכה ואיננו סיעודי.

בית המשפט דחה את ההתנהלות של חברת הביטוח ונתן החלטה אמיצה כאשר החיל את חוק יסוד כבוד האדם וחירותו:

"מדובר בפעולות בסיסיות המהוות חלק מאיכות חייו של אדם וככל שהמבוטח איננו מסוגל לבצע פעולות אלו במלואן בעצמו, הרי קיים הכרח לספק לו עזרה בביצוע הפעולות, על מנת לשמור על כבודו ועל איכות חייו".

וכך הוסיף וקבע כי דחיית התביעה על ידי הראל תוך מתן תכתיבים להתאים בגדים או מאכלים בהתאם למצבו הרפואי הינה דרישה שפוגעת בכבודו של המבוטח ובאיכות חייו.

בסופו של דבר, בית המשפט קיבל את התביעה של המבוטח וחייב את הראל בתגמולי הביטוח תוך הדגשה כי "מצער כי חברת הביטוח העלתה כל נימוק אפשרי, על מנת להימנע מתשלום תגמולי הביטוח, כאשר ברור הוא כי המשיב זכאי להם על פי פוליסת הביטוח."

קריאה של פסק הדין תא"ק 43934-02-17 הראל חברה לביטוח בע"מ נ' מור ספיר, מעבירה לעניות דעתי, מסר כפול, אחד שלילי והשני חיובי.

בצד השלילי, יש העדר התאמה בין האמירות הקשות שהוטחו בחברת הביטוח לסכום הוצאות שבו חויבה הראל (3,500 ₪).

לדעתי בית המשפט היה צריך לפסוק הוצאות משמעתיות כנגד הראל ולהעביר לחברות הביטוח מסר שאין הגיון כלכלי להתנהלותם, אך כאשר בית המשפט פוסק הוצאות בסכום כה קטן, ברור לכל מדוע חברות הביטוח בוחרות להמשיך להתנהל כדרכן.

בצד החיובי, אני סבור שבכוחו של פסק דין שכזה להעביר לכל המבוטחים מסר ברור: אל תוותרו לחברת הביטוח והילחמו על זכויותיכם.

נסכם: קופת חולים כללית בשיתוף חברת הביטוח הראל, מעניקה ללקוחותיה ביטוח סיעודי כללית הראל, הכולל כיסוי רחב ומשמעותי במצב סיעודי.

קופת חולים כללית היא קופת החולים הראשונה של ישראל והיא נחשבת לאחת מקופות החולים הגדולות בישראל כיום. עם מספר חברים מעל ל-2 מיליון, לקופת חולים כללית יש מספר גדול של מבוטחי ביטוח סיעודי.

אך מלבד קופת חולים כללית, גם חברי קופת החולים לאומית, מאוחדת ומכבי זכאים לממש את זכאותם מפוליסת הסיעוד.

חלק מהחולים הסיעודיים מקבלים עזרה בביתם וחלקם מאושפזים במוסד רפואי.

כך או כך, מדובר בהוצאות כספיות חודשיות גבוהות ביותר אשר אינן נכללות בסל שירותי הבריאות, ומכאן החשיבות בפוליסת ביטוח סיעודי שנועד למנוע התמוטטות כלכלית של המבוטח ושל משפחתו.

מכאן נובעת אף החשיבות והדחיפות שבתביעת חברת הביטוח מרגע שהופך מבוטח לסיעודי.

תגמולי הביטוח מפוליסת ביטוח סיעודי כללית הראל מחושבים בהתאם לגילו של המבוטח במועד ההצטרפות לביטוח ולשאלה האם מתגורר בבית או במוסד סיעודי ונע בין 3,500 ₪ לעד 10,000 ₪ מקום בו המבוטח שוהה במוסד.

פוליסת ביטוח סיעודי של קופת חולים נועדה על מנת לאפשר לחולים סיעודיים רמת חיים וטיפול ראויה מבלי ליפול על כתפי משפחתם ולמוטטה כלכלית.

משרדנו מתמחה בתביעות סיעוד בשל מחלות שונות כגון אלצהיימר, פרקינסון ואוטיזם.

כמו כן, משרדנו מטפל במבוטחים רבים שעברו תאונה או אירוע מוחי שהביאו אותם למצב סיעודי.

אנו נלווה אתכם בהליך הגשת תביעת הביטוח באופן מקצועי וביחס אישי בליווי מומחים רפואיים עד להשגת התוצאות הרצויות ומימוש מלוא הזכויות המגיעות לכם על פי חוק.

אם אתם מעוניינים לקבל ליווי משפטי לתביעת ביטוח סיעודי של קופות החולים, צרו קשר עכשיו עם עורך דין רועי לייכטמן וקבלו ייעוץ ראשוני לקראת התביעה שלכם נגד חברת הביטוח.