דחיית תביעה סיעודית: המדריך המלא להתמודדות ומיצוי זכויות מול חברות הביטוח

סיבות נפוצות לדחיית תביעות סיעוד – מדוע חברות הביטוח אומרות "לא"?

אי עמידה בהגדרת "מקרה סיעוד" על פי תנאי הפוליסה:

רוב פוליסות הסיעוד מגדירות "מקרה סיעוד" כחוסר יכולת לבצע לפחות 3–4 פעולות יומיומיות בסיסיות (ADL) או מצב של תשישות נפש. חברת הביטוח תבדוק את התפקוד של המבוטח – לעיתים דרך מומחה מטעמה – ותחליט אם הוא עומד בקריטריונים.

אי גילוי נאות בעת ההצטרפות לביטוח:

טענה נפוצה של חברות הביטוח היא שהמבוטח הסתיר מידע רפואי חשוב בעת מילוי טופס הצהרת הבריאות. עם זאת, לא כל אי דיוק שולל את הכיסוי הביטוחי. במקרים רבים בתי המשפט קובעים כי לא היה קשר סיבתי בין ההשמטה למקרה הסיעוד – ולכן אין לדחות את התביעה על סמך כך בלבד.

דחייה על סמך חקירה חסויה של חוקר פרטי:

חברות הביטוח מבצעות חקירה סמוייה באמצעות חוקר פרטי, לעיתים מבלי ליידע את המבוטח. מטרת החקירה היא לנסות ולאסוף ראיות שיטילו ספק בזכאות המבוטח להכרה כסיעודי. החקירה כוללת לרוב תצפיות, צילומים והקלטות.

אחת הבעיות המרכזיות היא שדו"ח החקירה מתמקד ברגעים נקודתיים – למשל, תיעוד של המבוטח כשהוא מצליח לבצע פעולה מסוימת (כמו עמידה קצרה או הליכה למרחק קצר), מבלי להציג את התמונה המלאה של התפקוד היומיומי. כך, על בסיס ראייה בודדת ומנותקת מההקשר, החברה תנסה לדחות את התביעה בטענה שהמבוטח מסוגל לתפקד באופן עצמאי.

חריגים בפוליסה:

ישנן סיטואציות שהפוליסה אינה מכסה – למשל, מצב סיעוד כתוצאה משימוש בחומרים אסורים, מצב סיעודי כתוצאה מתאונת דרכים או תאונת עבודה, או פגיעה עצמית וכו'. חשוב לקרוא היטב את סעיפי החריגים ולוודא שהמקרה הספציפי שלכם לא נופל בהם.

פרשנות מצמצמת של הפוליסה ושל המצב הרפואי

חברות הביטוח נוקטות לעיתים פרשנות נוקשה ומצמצמת של הנתונים. דו"ח רפואי שאינו ברור או נוסח בו ניסוח דו-משמעי – עשוי לשמש עילה לדחייה. אך גם על כך ניתן לחלוק ולהביא חוות דעת נגדית.