אובדן כושר עבודה

אנו עובדים במהלך חיינו הבוגרים תוך דאגה לפרנסתנו ולפרנסת משפחתנו. על מנת להבטיח שפרנסתנו לא תפגע אף אם נאבד את כושר עבודתנו, אנו מסכימים לשלם מדי חודש בחודשו דמי ביטוח (פרמיות) לחברות הביטוח עבור כיסוי ביטוח מפני אובדן כושר עבודה. כיסוי לאובדן כושר עבודה יאפשר לנו להמשיך לפרנס את עצמינו ואת משפחתנו גם במקרה שנחלה או נפגע ולא נוכל להמשך לעבוד. 

אך מהו בעצם ביטוח אובדן כושר עבודה? את מי הוא מכסה? מה נכלל בתוכו ומה צריך לעשות כדי לזכות בתגמולי הביטוח מכוחו? תשובות לשאלות אלה במאמר שלפנינו. 

ביטוח אובדן כושר עבודה ניתן לרכוש כרכיב בקרן הפנסיה (“פנסיית נכות”), בביטוח המנהלים או ככיסוי ביטוח בודד.

מהו ביטוח אובדן כושר עבודה? 

ביטוח אובדן כושר עבודה צריך לכסות מצב בו כתוצאה ממחלה או תאונה מאבד המבוטח את יכולתו לעבוד ולהתפרנס כבעבר. 

אובדן הכושר יכול להיות מלא או חלקי, זמני או לצמיתות, במקצוע הספציפי בו עבד המבוטח בעבר או לכל מקצוע סביר אחר. 

כיום מבוטחים כמעט כל העובדים במשק כאשר במסגרת פנסיית החובה יש כיסוי “לפנסיית נכות” המקנה ביטוח אובדן כושר עבודה בסיסי. החובה לבטח והכנסת הביטוח תחת קרן הפנסיה יוצרת מצבו בו מרבית העובדים כלל אינם מודעים לכיסוי הביטוחי שיש להם ושעבורו שילמו ולעיתים אף לא יודעים כיצד ניתן לנצל אותו. 

לכן ככל הנראה ואף אם אינכם יודעים – אתם מבוטחים בביטוח אובדן כושר כלשהו. לבדיקת זכאות ללא התחייבות- קישור להשארת פרטים

על פי רוב ניתן לסווג את הפוליסות לשני סוגים שונים:

הפוליסה הסטנדרטית והזולה ביותר– היא כזו שעל מנת לנצלה ידרש אובדן כושר עבודה בכל עיסוק סביר שמבוטח יכול לעבוד בו. מדובר בכיסוי מצומצם המעניק כיסוי רק במצבים חמורים ביותר. חברת הביטוח תוכל להפנות את המובטח לשלל עבודות אחרות אשר לשיטתה תואמות את עיסוקו הסביר בהתאם לניסיונו, הכשרתו או השכלתו של המבוטח ורק אם לא יוכל לעבוד בעיסוק סביר אחר יכול לקבל את תגמולי הביטוח.  

זאת גם ההגדרה המופיעה בקרנות הפנסיה. לצד האמור ניתן לרכוש כיסוי “מטריה ביטוחית” שישפר את תנאיי הכיסוי לאובדן כושר העבודה ויעניק לכם ביטוח היקפי יותר.

פוליסה מקצועית– מקנה את הכיסוי הרחב ביותר, כאשר אי הכושר צריך להיות ספציפי לעיסוק בו עובד המבוטח בשנים האחרונות שלפני אובדן הכושר. כלומר המחזיק בפוליסה זו, די בכך שיאבד את כושר עבודתו למקצוע הספציפי שהיה לו על מנת להוכיח את זכאותו לתגמולי ביטוח מכוח הפוליסה.

מה יחשב כאובדן כושר עבודה? 

מרבית פוליסות הביטוח קובעות כי על מנת לזכות בתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה יש להצביע על אובדן של מעל 75% מכושר העבודה. 

ואולם ישנן פוליסות שונות הקובעות רף של 25% במקום 75%. כלומר, על מנת לזכות בתגמולי ביטוח נדרש המבוטח להוכיח כי יכולתו לעבוד נפגעה ב- 25% בלבד. הרחבה זו נקראת אובדן כושר עבודה חלקי והיא מאפשרת את המשך עבודתו של המבוטח לצד קבלת תגמולים, והכל בהיקף ובמסגרת המתאימה. סוג זה של פוליסות מאוד נפוץ “בפנסיית נכות” בקרן הפנסיה.

כיצד נקבע שיעור אחוז אובדן הכושר מעבודה? 

הערכת היכולת לעבוד נקבעת על פי רוב על ידי מומחה לרפואה תעסוקתית שבוחן את העיסוק והדרישות הרלוונטיות לביצוע תפקידו של המבוטח, את השכלתו, את הגיל שלו ואת היתכנות השיקום שלו. 

לכל אלה, יש השפעה מכרעת על הזכאות לתגמולי ביטוח מכוח הפוליסה.

נדגיש כבר עתה: בכל פוליסה יש הגדרה למונח “אובדן כושר עבודה” ושינויים בהגדרה זו עשויים להשפיע באופן דרמטי על זכאותכם לפיצוי. 

נדגיש כי לא מספיק שתהיה אבחנה רפואית לאי היכולת הפיזית לעבוד, ויש צורך שהלכה למעשה המבוטח לא יעבוד. פעמים רבות חברות הביטוח שולחות חוקרים פרטיים על מנת לתעד את המבוטח בעת עבודתו, וזאת על מנת לספק מידע שיש בו כדי  לדחות את תביעתכם ולסייע לחברת הביטוח להימנע מתשלום תגמולי הביטוח. 

תביעות לאובדן כושר עבודה

תגמולים מכוח אובדן כושר עבודה מזכים את המבוטח בסכומים משתנים בהתאם לפוליסה ולגובה השכר של המבוטח טרם אובדן כושרו לעבוד. 

כגובה הפיצוי כך גוברת המוטיבציה של חברת הביטוח לדחות את התביעות לאובדן כושר עבודה. 

הנמקות הדחייה הן רבות ומגוונות: 

  • אובדן כושר העבודה אינו תואם את תנאי הפוליסה – במקרים אלה כי המבוטח יכול לעבוד בעיסוק סביר אחר או כי הפגיעה בכושר העבודה אינה מגיעה לרף המינימאלי הקבוע בפוליסה. 
  • קיומו של חריג – פוליסות הביטוח מחריגות שלל מקרים, למשל: אירועים תאונתיים שנגרמו כתוצאה משימוש בסמים, ממעשה אובדני (התאבדות), או כתוצאה מהשתתפות בספורט אתגרי.
  • אי גילוי – טענה נפוצה של חברת הביטוח היא ל’אי גילוי’ המצב הרפואי הקודם עובר להצטרפות המבוטח לביטוח. טענת חברת הביטוח במקרה זה היא, שככל שהיה המבוטח מגלה את מצבו המלא, היתה חברת הביטוח נמנעת מלבטחו, מעלה את גובה הפרמיות, מוסיפה החרגות וכו’.  

בנוסף לתגמולי הביטוח פוליסות רבות כוללות שחרור מתשלום פרמיות בעת מקרה של אובדן כושר עבודה, כך שחברת הביטוח תשלם את הפרמיות שנקבעו בפוליסה במקום המבוטח. 

נבהיר כבר עתה: עובד שאיבד את יכולתו לעבוד עלול להגיע לפת לחם, ליפול כעול כלכלי על כתפי משפחתו, לדרדר לעוני אף את בני ביתו וכל זאת נוסף לנכות ממנה הוא סובל ואשר מונעת ממנו לעבוד. 

לפיכך, אם נדחתם על ידי חברת הביטוח אנו מפצירים בכם שלא להרים ידיים ולא לוותר על הגשת תביעה. מדובר בעניין מהותי, עקרוני וחשוב ליכולתכם להשתקם ולהחזיק משק בית כלכלי. 

אף אם לא התייעצתם טרם הפניה לחברת הביטוח עם עורך דין לתביעות אובדן כושר עבודה, הרי שלאחר שחברת הביטוח דחתה את דרישתכם, אתם זקוקים לעורך דין המתמחה בתחום אשר באפשרותו לבחון את טענות הדחייה ובמידת הצורך ידע כיצד לממש את זכאותכם. 

חשוב להבין שחברות הביטוח דוחות פעמים רבות את התביעות מטעמים שרירותיים לחלוטין, תוך ניצול חוסר הידע של הציבור בתחום והקושי הרב בקריאת הפוליסות הסבוכות. 

 

מדוע לפנות לייצוג עורך דין בתביעות אובדן כושר עבודה? 

על מנת לפתור את המחלוקת מול חברת הביטוח בשאלה האם אתם זכאים לתגמולי הביטוח או לא, מוטב להסתייע בעורך דין הבקיא ומתמצה בתחום הביטוח בכלל ובתחום אובדן כושר העבודה בפרט. לעורך דין המתמחה בתחום יש את ההבנה בתנאי הפוליסה וההרחבות השונות עליהן שילמתם לאורך השנים, היכרות עם החקיקה והפסיקה הרלוונטית לתחום ביטוח “אובדן כושר עבודה” והיכולת לנתח את החומר הרפואי אל מול תנאי הפוליסה שברשותכם. 

חברות הביטוח דוחות תביעות לאובדן כושר עבודה באחוזים גבוהים ביותר ובהנמקות שונות ומשונות. 

על מנת להתמודד עם תאגידי הביטוח אתם זקוקים לאיש מקצוע המכיר את הפוליסות, בקיא בהגדרות השונות, יודע להדריך אתכם אילו אישורים רפואיים נדרשים ולהפנות אותכם למומחים הרפואיים המתאימים על מנת להוכיח את זכאותכם באופן יעיל, חד משמעי  ואפקטיבי. 

מספר כללי אצבע טרם הגשת תביעה לאובדן כושר עבודה: 

אם נפגעה יכולתכם להמשיך לעבוד בשל מחלה או תאונה, אנו ממליצים למסור לחברת הביטוח הודעה על התקיימות מקרה ביטוח בהקדם האפשרי, אך לא לפני שקיבלתם יעוץ משפטי ובמידת הצורך יעוץ ממומחה לרפואה תעסוקתית. במסגרת מתן ההודעה תידרשו לספק מידע אודות העיסוק שלכם, להעביר תיעוד רפואי ואסמכתאות המעידות על הכנסתכם. למידע זה משמעות מכרעת לעתיד תביעתכם ומה שתמסרו בתחילת ההליך יחייב אתכם אף לאחר מכן. לכן המלצתנו לפנות לעו”ד לתביעות אובדן כושר עבודה עוד טרם הפניה לחברת הביטוח. 

יש לדעת, שעיכוב במתן הודעה לחברת הביטוח, עשוי לסייע לחברת הביטוח לדחות את דרישתכם. כמו כן חשוב לדעת כי תביעות אובדן כושר עבודה מתיישנות בתוך שלוש שנים ולאחריהן אתם עשויים לאבד מזכויותיכם.

לכן ככל שנקלעתם למצב של אובדן כושר עבודה יש להקפיד לאסוף את תלושי השכר שלכם בשנה האחרונה ולאסוף את המסמכים הרפואיים המעידים על מצבכם הבריאותי.

אתם מוזמנים לפנות למשרדנו המתמחה בתביעות אובדן כושר עבודה לקבלת ייעוץ ראשוני ללא כל התחייבות וזאת על מנת לבחון את זכאותכם, אשר עבורה שילמתם ממיטב כספכם.

נושאים נוספים

ייפוי כוח מתמשך

עד לאחרונה (בטרם תיקון 18 לחוק שנכנס לתוקף ביום 29,3,16) המענה שניתן לאדם שמצבו המשפטי התדרדר (מחמת קושי שכלי או נפשי) היה מצומצם ומסורבל בירוקרטית,

קרא עוד »

אובדן כושר עבודה

אנו עובדים במהלך חיינו הבוגרים תוך דאגה לפרנסתנו ולפרנסת משפחתנו. מדי חודש בחודשו אנחנו משלמים דמי ביטוח (פרמיות) לחברות הביטוח על מנת לקבל כיסוי למצב

קרא עוד »

תאונות דרכים

כדבר שבשגרה רובנו עושים שימוש יום יומי בדרכים ובכבישים בארצנו, כנהגים, כנוסעים או כהולכי רגל. לעיתים מתרחשות תאונות דרכים בהם מעורבים נפגעים, שסובלים מנזקי גוף, ומתוצאות

קרא עוד »

רשלנות רפואית

כולנו נזקקים מעת לעת לטיפול רפואי במטרה לשמור על בריאותינו, אך לעיתים במהלך הטיפול הרפואי נגרם למטופלים נזק גופני. נזק כזה יכול להתממש בשל פעולה רפואית

קרא עוד »

ביטוח

תביעות ביטוח – חיים/נכות/תאונות אישיות/מחלות קשות/ביטוח חו”ל:כולנו רוכשים ביטוחים במהלך חיינו וזאת על מנת שנוכל לפרוס רשת ביטחון כלכלית למצבים שבהם נקלע למחלה קשה או

קרא עוד »

ביטוח לאומי

במהלך חיינו אנו נדרשים לשלם תשלומים חודשיים למוסד לביטוח לאומי מתוך רציונל למדיניות רווחה שנועדה לייצר רשת הגנה לכלל הציבור לשעת צרה. אולם אנו ערים

קרא עוד »

נזקי רכוש

אנו עובדים כל חיינו על מנת לרכוש רכב, לקנות בית, לפתוח עסק וכך צוברים רכוש יקר ערך, אך החיים מזמנים פעמים רבות הפתעות לא נעימות

קרא עוד »

נזקי גוף

לקוחות רבים מגיעים לפתח משרדנו לאחר שנפגעו בשטח ציבורי. אישה הלכה ברחוב נתקלה בבליטה במדרכה ומעדה. ילד שנסע עם אופניו על כביש ונפגע כתוצאה מהיתקלות

קרא עוד »

סיעוד

ביטוח הסיעוד הוא כנראה הביטוח הנמכר ביותר בישראל ולא בכדי. הרצון של כולנו הוא לא להיות לנטל על משפחתנו ועל קרובנו כאשר נהפוך לסיעודיים: במצב דמנטי ו/או

קרא עוד »

מלא פרטיך

ואצור קשר מיידית: