אנו עובדים במהלך חיינו הבוגרים תוך דאגה לפרנסתנו ולפרנסת משפחתנו.
על מנת להבטיח שפרנסתנו לא תפגע אף אם נאבד את כושר עבודתנו, אנו מסכימים לשלם מדי חודש בחודשו דמי ביטוח (פרמיות) לחברות הביטוח עבור כיסוי ביטוח מפני אובדן כושר עבודה.
כיסוי לאובדן כושר עבודה יאפשר לנו להמשיך לפרנס את עצמינו ואת משפחתנו גם במקרה שנחלה או נפגע ולא נוכל להמשך לעבוד.
אך מהו בעצם ביטוח אובדן כושר עבודה? את מי הוא מכסה? מה נכלל בתוכו ומה צריך לעשות כדי לזכות בתגמולי הביטוח מכוחו? תשובות לשאלות אלה במאמר שלפנינו.
ביטוח אובדן כושר עבודה ניתן לרכוש כרכיב בקרן הפנסיה ("פנסיית נכות"), בביטוח המנהלים או ככיסוי ביטוח בודד.
מהו ביטוח אובדן כושר עבודה?
ביטוח אובדן כושר עבודה צריך לכסות מצב בו כתוצאה ממחלה או תאונה מאבד המבוטח את יכולתו לעבוד ולהתפרנס כבעבר.
אובדן הכושר יכול להיות מלא או חלקי, זמני או לצמיתות, במקצוע הספציפי בו עבד המבוטח בעבר או לכל מקצוע סביר אחר.
כיום מבוטחים כמעט כל העובדים במשק כאשר במסגרת פנסיית החובה יש כיסוי "לפנסיית נכות" המקנה ביטוח אובדן כושר עבודה בסיסי.
החובה לבטח והכנסת הביטוח תחת קרן הפנסיה יוצרת מצב בו מרבית העובדים כלל אינם מודעים לכיסוי הביטוחי שיש להם ושעבורו שילמו ולעיתים אף לא יודעים כיצד ניתן לנצל אותו.
לכן ככל הנראה ואף אם אינכם יודעים – אתם מבוטחים בביטוח אובדן כושר כלשהו. לבדיקת זכאות ללא התחייבות- קישור להשארת פרטים.
על פי רוב ניתן לסווג את הפוליסות לשני סוגים שונים:
הפוליסה הסטנדרטית והזולה ביותר– היא כזו שעל מנת לנצלה ידרש אובדן כושר עבודה בכל עיסוק סביר שמבוטח יכול לעבוד בו.
מדובר בכיסוי מצומצם המעניק כיסוי רק במצבים חמורים ביותר.
חברת הביטוח תוכל להפנות את המובטח לשלל עבודות אחרות אשר לשיטתה תואמות את עיסוקו הסביר בהתאם לניסיונו, הכשרתו או השכלתו של המבוטח ורק אם לא יוכל לעבוד בעיסוק סביר אחר יכול לקבל את תגמולי הביטוח.
זאת גם ההגדרה המופיעה בקרנות הפנסיה. לצד האמור ניתן לרכוש כיסוי "מטריה ביטוחית" שישפר את תנאיי הכיסוי לאובדן כושר העבודה ויעניק לכם ביטוח היקפי יותר.
פוליסה מקצועית – מקנה את הכיסוי הרחב ביותר, כאשר אי הכושר צריך להיות ספציפי לעיסוק בו עובד המבוטח בשנים האחרונות שלפני אובדן הכושר.
כלומר המחזיק בפוליסה זו, די בכך שיאבד את כושר עבודתו למקצוע הספציפי שהיה לו ואשר נרשם בתנאי הביטוח על מנת להוכיח את זכאותו לתגמולי ביטוח מכוח הפוליסה.
מהו ביטוח אובדן כושר עבודה מקצועי?
על מנת להבטיח את פרנסתנו בעת צרה, רובנו משכילים לרכוש ביטוח אובדן כושר עבודה.
רבים אינם מודעים לתנאי הפוליסה ורוכשים ביטוח אובדן כושר עבודה זול יחסית אשר נותן כיסוי רק במצב שלא תהיו מסוגלים לעבוד בכל עיסוק אחר (נרחיב על כך בהמשך).
אחרים לעומתם השכילו לרכוש כיסוי לביטוח אובדן כושר עבודה שנועד לספק כיסוי עבור לקוח אשר איבד את יכולתו לעבוד עקב תאונה או מחלה, בעיסוקו הספציפי.
בפוליסת אובדן כושר עבודה, נקבע סכום הביטוח והוא לא יעלה על שבעים וחמישה אחוזים מממוצע ההשתכרות שלכם בשנה החולפת.
חשוב לציין שכדי להוכיח אובדן כושר עבודה, פרט לקביעת גורם רפואי מוסמך, תידרש מכם, במרבית הפוליסות, הוכחה לכך שישנה הפחתה של שבעים וחמישה אחוזים מיכולתכם לעבוד.
על מנת להעריך את יכולת המבוטח לעבוד במקצוע שלו, בדרך כלל מתבצעת בדיקה על ידי מומחה לרפואה תעסוקתית, אשר בוחן מהן הדרישות לביצוע תפקידו של המבוטח, מהי השכלתו ומצבו הרפואי והאם ישנה היתכנות לשיקום.
מה עלי לעשות במקרה של אובדן כושר עבודה מקצועי?
במידה שנפגעה היכולת שלכם להמשיך לעבוד במקצוע שלכם, מומלץ כבר בשלב הראשון להיעזר בשירותיו של עורך דין המתמחה בתחום ונמצא בקשרי עבודה עם המומחים לרפואה תעסוקתית.
בשלב השני, חשוב לאסוף את תלושי השכר שלכם מהשנה האחרונה ולהמציא את המסמכים הרפואיים הנדרשים לשם תמיכה בהגדרת מצבכם הבריאותי.
לאחר מכן, יש למסור הודעה לחברת הביטוח מוקדם ככל האפשר. חשוב לזכור כי תביעת אובדן כושר עבודה מתיישנת כעבור שלוש שנים, כך שרצוי לפעול בזריזות.
מה יחשב כאובדן כושר עבודה?
מרבית פוליסות הביטוח קובעות כי על מנת לזכות בתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה יש להצביע על אובדן של מעל 75% מכושר העבודה.
ואולם ישנן פוליסות שונות הקובעות רף של 25% במקום 75%. כלומר, על מנת לזכות בתגמולי ביטוח ניתן להוכיח כי יכולתו לעבוד נפגעה ב- 25% בלבד.
הרחבה זו נקראת אובדן כושר עבודה חלקית והיא מאפשרת את המשך עבודתו של המבוטח לצד קבלת תגמולים, והכל בהיקף ובמסגרת המתאימה.
סוג זה של פוליסות מאוד נפוץ "בפנסיית נכות" בקרן הפנסיה.
כיצד נקבע שיעור אחוז אובדן הכושר מעבודה?
הערכת היכולת לעבוד נקבעת על פי רוב על ידי מומחה לרפואה תעסוקתית שבוחן את העיסוק והדרישות הרלוונטיות לביצוע תפקידו של המבוטח, את השכלתו, את הגיל שלו ואת היתכנות השיקום שלו.
לכל אלה, יש השפעה מכרעת על הזכאות לתגמולי ביטוח מכוח הפוליסה.
נדגיש כבר עתה: בכל פוליסה יש הגדרה למונח “אובדן כושר עבודה” ושינויים בהגדרה זו עשויים להשפיע באופן דרמטי על זכאותכם לפיצוי.
נדגיש כי לא מספיק שתהיה אבחנה רפואית לאי היכולת הפיזית לעבוד, ויש צורך שהלכה למעשה המבוטח לא יעבוד.
פעמים רבות חברות הביטוח שולחות חוקרים פרטיים על מנת לתעד את המבוטח בעת עבודתו, וזאת על מנת לספק מידע שיש בו כדי לדחות את תביעתכם ולסייע לחברת הביטוח להימנע מתשלום תגמולי הביטוח.
תביעות לאובדן כושר עבודה מקצועי
תגמולים מכוח אובדן כושר עבודה מזכים את המבוטח בסכומים משתנים בהתאם לפוליסה ולגובה השכר של המבוטח טרם אובדן כושרו לעבוד.
כגובה הפיצוי כך גוברת המוטיבציה של חברת הביטוח לדחות את התביעות לאובדן כושר עבודה.
הנמקות הדחייה הן רבות ומגוונות:
- אובדן כושר העבודה אינו תואם את תנאי הפוליסה – במקרים אלה כי המבוטח יכול לעבוד בעיסוק סביר אחר או כי הפגיעה בכושר העבודה אינה מגיעה לרף המינימאלי הקבוע בפוליסה.
- קיומו של חריג – פוליסות הביטוח מחריגות שלל מקרים, למשל: אירועים תאונתיים שנגרמו כתוצאה משימוש בסמים, ממעשה אובדני (התאבדות), או כתוצאה מהשתתפות בספורט אתגרי ועוד.
- אי גילוי – טענה נפוצה של חברת הביטוח היא ל'אי גילוי' המצב הרפואי הקודם עובר להצטרפות המבוטח לביטוח. טענת חברת הביטוח במקרה זה היא, שככל שהיה המבוטח מגלה את מצבו המלא, היתה חברת הביטוח נמנעת מלבטחו, מעלה את גובה הפרמיות, מוסיפה החרגות וכו'.
בנוסף לתגמולי הביטוח פוליסות רבות כוללות שחרור מתשלום פרמיות בעת מקרה של אובדן כושר עבודה מקצועי, כך שחברת הביטוח תשלם את הפרמיות שנקבעו בפוליסה במקום המבוטח.
נבהיר כבר עתה: עובד שאיבד את יכולתו לעבוד עלול להגיע לפת לחם, ליפול כעול כלכלי על כתפי משפחתו, לדרדר לעוני אף את בני ביתו וכל זאת נוסף לנכות ממנה הוא סובל ואשר מונעת ממנו לעבוד.
לפיכך, אם נדחתם על ידי חברת הביטוח אנו מפצירים בכם שלא להרים ידיים ולא לוותר על הגשת תביעה. מדובר בעניין מהותי, עקרוני וחשוב ליכולתכם להשתקם ולהחזיק משק בית כלכלי.
אף אם לא התייעצתם טרם הפניה לחברת הביטוח עם עורך דין לתביעות אובדן כושר עבודה, הרי שלאחר שחברת הביטוח דחתה את דרישתכם, אתם זקוקים לעורך דין המתמחה בתחום אשר באפשרותו לבחון את טענות הדחייה ובמידת הצורך ידע כיצד לממש את זכאותכם.
חשוב להבין שחברות הביטוח דוחות פעמים רבות את התביעות מטעמים שרירותיים לחלוטין, תוך ניצול חוסר הידע של הציבור בתחום והקושי הרב בקריאת הפוליסות הסבוכות.
מדוע לפנות לייצוג עורך דין בתביעות אובדן כושר עבודה?
על מנת לפתור את המחלוקת מול חברת הביטוח בשאלה האם אתם זכאים לתגמולי הביטוח או לא, מוטב להסתייע בעורך דין הבקיא ומתמצה בתחום הביטוח בכלל ובתחום אובדן כושר העבודה בפרט.
לעורך דין המתמחה בתחום יש את ההבנה בתנאי הפוליסה וההרחבות השונות עליהן שילמתם לאורך השנים, היכרות עם החקיקה והפסיקה הרלוונטית לתחום ביטוח "אובדן כושר עבודה" והיכולת לנתח את החומר הרפואי אל מול תנאי הפוליסה שברשותכם.
חברות הביטוח דוחות תביעות לאובדן כושר עבודה באחוזים גבוהים ביותר ובהנמקות שונות ומשונות.
על מנת להתמודד עם תאגידי הביטוח אתם זקוקים לאיש מקצוע המכיר את הפוליסות, בקיא בהגדרות השונות, יודע להדריך אתכם אילו אישורים רפואיים נדרשים ולהפנות אותכם למומחים הרפואיים המתאימים על מנת להוכיח את זכאותכם באופן יעיל, חד משמעי ואפקטיבי.
מספר כללי אצבע טרם הגשת תביעה לאובדן כושר עבודה:
אם נפגעה יכולתכם להמשיך לעבוד בשל מחלה או תאונה, אנו ממליצים למסור לחברת הביטוח הודעה על התקיימות מקרה ביטוח בהקדם האפשרי, אך לא לפני שקיבלתם יעוץ משפטי ובמידת הצורך יעוץ ממומחה לרפואה תעסוקתית.
במסגרת מתן ההודעה תידרשו לספק מידע אודות העיסוק שלכם, להעביר תיעוד רפואי ואסמכתאות המעידות על הכנסתכם.
למידע זה משמעות מכרעת לעתיד תביעתכם ומה שתמסרו בתחילת ההליך יחייב אתכם אף לאחר מכן.
לכן המלצתנו לפנות לעו"ד לתביעות אובדן כושר עבודה עוד טרם הפניה לחברת הביטוח.
יש לדעת, שעיכוב במתן הודעה לחברת הביטוח, עשוי לסייע לחברת הביטוח לדחות את דרישתכם.
כמו כן חשוב לדעת כי תביעות אובדן כושר עבודה מתיישנות בתוך שלוש שנים ולאחריהן אתם עשויים לאבד מזכויותיכם.
לכן ככל שנקלעתם למצב של אובדן כושר עבודה יש להקפיד לאסוף את תלושי השכר שלכם בשנה האחרונה ולאסוף את המסמכים הרפואיים המעידים על מצבכם הבריאותי.
אתם מוזמנים לפנות למשרדנו המתמחה בתביעות אובדן כושר עבודה לקבלת ייעוץ ראשוני ללא כל התחייבות וזאת על מנת לבחון את זכאותכם, אשר עבורה שילמתם ממיטב כספכם.
מימוש זכויות אובדן כושר עבודה
בואו נדבר על נושא כאוב – מימוש זכויות ביטוח אובדן כושר עבודה. אנחנו נוהגים להדחיק את התרחיש הזה, אחרי הכול, למה שבן אדם בריא מהיישוב יעסיק את עצמו בסוגיות כמו מימוש זכויות אובדן כושר עבודה או משרד עו"ד תאונות דרכים?
הבעיה היחידה בגישה הזו שבמציאות, החוק על שם מרפי, עובד שעות נוספות.
לכן תמיד כדאי להכיר משרד עו"ד אובדן כושר עבודה שיודע לעשות את העבודה.
כשזה נוחת כדאי להיות מוכנים
מה שהופך את הסוגיה הזו לעוד יותר מסובכת, היא דווקא העובדה שהרבה מאוד ישראלים כן נהנים מכיסוי של אובדן כושר עבודה כתוספת לפוליסת ביטוח חיים או ביטוח מנהלים הנמצא ברשותם.
מבחינתם הם מכוסים ולכן הם שקטים. למרבה הצער מימוש זכויות ביטוח אובדן כושר עבודה זה עניין יותר מורכב.
ברוב הכיסויים יש 'אותיות קטנות' שהרבה מבוטחים לא נוטים להתעמק בהן, ול'אותיות קטנות' בפוליסות ביטוח שלא טרחו להתעמק בהן, יש נטייה מטרידה להופיע ולגבות מחיר בזמן הכי לא מתאים.
לכן העצה הראשונה שלנו אינה לחכות למקרה 'חס וחלילה'. יש לכם כיסוי ביטוחי? גשו למשרד עו"ד אובדן כושר עבודה ותתייעצו עם מומחה.
בדקו עמו אם הכיסוי נותן מענה לסיכונים ולצרכים המקצועיים שלכם. תנו לו לעבור על הפוליסה, יש סיכוי מצוין שהוא יזהה ליקויים שקל לפתור באמצעות הגדלה או הרחבה לכיסוי ביטוחי של תרחיש שלא נלקח בחשבון או החלפת הפוליסה בפוליסה יותר מתאימה.
הביטוח מסרב לשלם? יש מה לעשות
במציאות, אלפי ישראלים מגלים כל שנה בדרך הקשה, שחברות הביטוח עושות כל מה שהן יכולות בשביל להתנער מאחריות ולהקשות על מימוש זכויות אובדן כושר עבודה.
כאן נכנסים המומחים לתמונה.
כמו שיש משרד עו"ד לתחום הפלילי כך קיימים משרדים שמתמחים בייצוג אנשים בתביעות אובדן כושר עבודה.
כמו, למשל, משרד עורכי הדין רועי לייכטמן. המשרד מתמחה בכל דיני הביטוח וצבר מוניטין רב בעקבות כישוריו לנהל משא ומתן מול חברות הביטוח ובניהול בתיקים של אובדן כושר עבודה.
למידע נוסף על מימוש זכויות אובדן כושר עבודה: https://www.law-rl.co.il/
מה יחשב כאובדן כושר עבודה?
מרבית פוליסות הביטוח קובעות כי על מנת לזכות בתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה יש להצביע על אובדן של מעל 75% מכושר העבודה.
ואולם ישנן פוליסות שונות הקובעות רף של 25% במקום 75%. כלומר, על מנת לזכות בתגמולי ביטוח נדרש המבוטח להוכיח כי יכולתו לעבוד נפגעה ב- 25% בלבד. הרחבה זו נקראת אובדן כושר עבודה חלקי והיא מאפשרת את המשך עבודתו של המבוטח לצד קבלת תגמולים, והכל בהיקף ובמסגרת המתאימה. סוג זה של פוליסות מאוד נפוץ "בפנסיית נכות" בקרן הפנסיה.
כיצד נקבע שיעור אחוז אובדן הכושר מעבודה?
הערכת היכולת לעבוד נקבעת על פי רוב על ידי מומחה לרפואה תעסוקתית שבוחן את העיסוק והדרישות הרלוונטיות לביצוע תפקידו של המבוטח, את השכלתו, את הגיל שלו ואת היתכנות השיקום שלו.
לכל אלה, יש השפעה מכרעת על הזכאות לתגמולי ביטוח מכוח הפוליסה.
נדגיש כבר עתה: בכל פוליסה יש הגדרה למונח “אובדן כושר עבודה” ושינויים בהגדרה זו עשויים להשפיע באופן דרמטי על זכאותכם לפיצוי.
נדגיש כי לא מספיק שתהיה אבחנה רפואית לאי היכולת הפיזית לעבוד, ויש צורך שהלכה למעשה המבוטח לא יעבוד. פעמים רבות חברות הביטוח שולחות חוקרים פרטיים על מנת לתעד את המבוטח בעת עבודתו, וזאת על מנת לספק מידע שיש בו כדי לדחות את תביעתכם ולסייע לחברת הביטוח להימנע מתשלום תגמולי הביטוח.
תביעות לאובדן כושר עבודה
תגמולים מכוח אובדן כושר עבודה מזכים את המבוטח בסכומים משתנים בהתאם לפוליסה ולגובה השכר של המבוטח טרם אובדן כושרו לעבוד.
כגובה הפיצוי כך גוברת המוטיבציה של חברת הביטוח לדחות את התביעות לאובדן כושר עבודה.
הנמקות הדחייה הן רבות ומגוונות:
- אובדן כושר העבודה אינו תואם את תנאי הפוליסה – במקרים אלה כי המבוטח יכול לעבוד בעיסוק סביר אחר או כי הפגיעה בכושר העבודה אינה מגיעה לרף המינימאלי הקבוע בפוליסה.
- קיומו של חריג – פוליסות הביטוח מחריגות שלל מקרים, למשל: אירועים תאונתיים שנגרמו כתוצאה משימוש בסמים, ממעשה אובדני (התאבדות), או כתוצאה מהשתתפות בספורט אתגרי.
- אי גילוי – טענה נפוצה של חברת הביטוח היא ל'אי גילוי' המצב הרפואי הקודם עובר להצטרפות המבוטח לביטוח. טענת חברת הביטוח במקרה זה היא, שככל שהיה המבוטח מגלה את מצבו המלא, היתה חברת הביטוח נמנעת מלבטחו, מעלה את גובה הפרמיות, מוסיפה החרגות וכו'.
בנוסף לתגמולי הביטוח פוליסות רבות כוללות שחרור מתשלום פרמיות בעת מקרה של אובדן כושר עבודה, כך שחברת הביטוח תשלם את הפרמיות שנקבעו בפוליסה במקום המבוטח.
נבהיר כבר עתה: עובד שאיבד את יכולתו לעבוד עלול להגיע לפת לחם, ליפול כעול כלכלי על כתפי משפחתו, לדרדר לעוני אף את בני ביתו וכל זאת נוסף לנכות ממנה הוא סובל ואשר מונעת ממנו לעבוד.
לפיכך, אם נדחתם על ידי חברת הביטוח אנו מפצירים בכם שלא להרים ידיים ולא לוותר על הגשת תביעה. מדובר בעניין מהותי, עקרוני וחשוב ליכולתכם להשתקם ולהחזיק משק בית כלכלי.
אף אם לא התייעצתם טרם הפניה לחברת הביטוח עם עורך דין לתביעות אובדן כושר עבודה, הרי שלאחר שחברת הביטוח דחתה את דרישתכם, אתם זקוקים לעורך דין המתמחה בתחום אשר באפשרותו לבחון את טענות הדחייה ובמידת הצורך ידע כיצד לממש את זכאותכם.
חשוב להבין שחברות הביטוח דוחות פעמים רבות את התביעות מטעמים שרירותיים לחלוטין, תוך ניצול חוסר הידע של הציבור בתחום והקושי הרב בקריאת הפוליסות הסבוכות.
מדוע לפנות לייצוג עורך דין בתביעות אובדן כושר עבודה?
על מנת לפתור את המחלוקת מול חברת הביטוח בשאלה האם אתם זכאים לתגמולי הביטוח או לא, מוטב להסתייע בעורך דין הבקיא ומתמצה בתחום הביטוח בכלל ובתחום אובדן כושר העבודה בפרט. לעורך דין המתמחה בתחום יש את ההבנה בתנאי הפוליסה וההרחבות השונות עליהן שילמתם לאורך השנים, היכרות עם החקיקה והפסיקה הרלוונטית לתחום ביטוח "אובדן כושר עבודה" והיכולת לנתח את החומר הרפואי אל מול תנאי הפוליסה שברשותכם.
חברות הביטוח דוחות תביעות לאובדן כושר עבודה באחוזים גבוהים ביותר ובהנמקות שונות ומשונות.
על מנת להתמודד עם תאגידי הביטוח אתם זקוקים לאיש מקצוע המכיר את הפוליסות, בקיא בהגדרות השונות, יודע להדריך אתכם אילו אישורים רפואיים נדרשים ולהפנות אותכם למומחים הרפואיים המתאימים על מנת להוכיח את זכאותכם באופן יעיל, חד משמעי ואפקטיבי.
מספר כללי אצבע טרם הגשת תביעה לאובדן כושר עבודה:
אם נפגעה יכולתכם להמשיך לעבוד בשל מחלה או תאונה, אנו ממליצים למסור לחברת הביטוח הודעה על התקיימות מקרה ביטוח בהקדם האפשרי, אך לא לפני שקיבלתם יעוץ משפטי ובמידת הצורך יעוץ ממומחה לרפואה תעסוקתית. במסגרת מתן ההודעה תידרשו לספק מידע אודות העיסוק שלכם, להעביר תיעוד רפואי ואסמכתאות המעידות על הכנסתכם. למידע זה משמעות מכרעת לעתיד תביעתכם ומה שתמסרו בתחילת ההליך יחייב אתכם אף לאחר מכן. לכן המלצתנו לפנות לעו"ד לתביעות אובדן כושר עבודה עוד טרם הפניה לחברת הביטוח.
יש לדעת, שעיכוב במתן הודעה לחברת הביטוח, עשוי לסייע לחברת הביטוח לדחות את דרישתכם. כמו כן חשוב לדעת כי תביעות אובדן כושר עבודה מתיישנות בתוך שלוש שנים ולאחריהן אתם עשויים לאבד מזכויותיכם.
לכן ככל שנקלעתם למצב של אובדן כושר עבודה יש להקפיד לאסוף את תלושי השכר שלכם בשנה האחרונה ולאסוף את המסמכים הרפואיים המעידים על מצבכם הבריאותי.
מעוניינים בשיחה עם עורך דין לאובדן כושר עבודה? אתם מוזמנים לפנות למשרדנו המתמחה בתביעות אובדן כושר עבודה לקבלת ייעוץ ראשוני ללא כל התחייבות וזאת על מנת לבחון את זכאותכם, אשר עבורה שילמתם ממיטב כספכם.
