אובדן כושר עבודה

אנו עובדים במהלך חיינו הבוגרים תוך דאגה לפרנסתנו ולפרנסת משפחתנו.

מדי חודש בחודשו אנחנו משלמים דמי ביטוח (פרמיות) לחברות הביטוח על מנת לקבל כיסוי למצב של אובדן כושר העבודה. באמצעות הכיסוי הביטוחי אנחנו למעשה מגינים על פרנסתנו ועל פרנסת משפחתנו בעת, שחס וחלילה, לא נוכל להמשיך בעבודתנו בשל מחלה או תאונה שתמנע מאתנו להמשך ולעבוד כבעבר.

בתמורה לתשלום דמי הביטוח, כאשר חברת הביטוח מכירה במצב של אובדן כושר עבודה, היא נושאת בסכום הביטוח שנקבע בפוליסה, תגמולי הביטוח מהווה למעשה מען תחליף לפרנסתכם ופרנסת משפחתכם.

חשוב להיות ערים לכך ששיעור התשלום לא יעלה על 75% ממוצע השכר של השנה החולפת והיא מחויבת במס.

אנו ממליצים לבחון את סכום הביטוח שנקבע בפוליסה שלכם, שכן ככל שממוצע השכר שלכם גבוה מהסכום שנקבע בפוליסה, הרי שבעת התקיימות אובדן כושר עבודה, חברת הביטוח תשלם רק מה שקבוע בסכום הביטוח ולא בהתאם לממוצע השכר שלכם. מנגד, כאשר ממוצע השכר שלכם נמוך מסכום הביטוח, חברת הביטוח תהיה זכאית לשלם לכם תגמולים בשיעור גובה מממוצע השכר שלכם ולא על פי סכום הביטוח בגינו שלמתם דמי ביטוח רבים.

על מנת להוכיח את מקרה הביטוח לא די בקביעה רפואית שאינכם יכולים להמשיך לעבוד, ומרבית הפוליסות קובעות שיש צורך להוכיח שבפועל אינכם עובדים.

ברוב הפוליסות יש צורך להראות שיש הפחתה של 75% מהיכולת לעבוד. ישנה אפשרות לרכוש הרחבות לפוליסות כך שיספיק להראות שיש 25% הפחתה מהיכולת לעבוד (אובדן כושר עבודה חלקי) ולמעשה תהיו זכאים להמשיך לעבודה במסגרת המותרת וגם לקבל תגמולי ביטוח.

הערכת היכולת לעובד נערכת על פי רוב באמצעות מומחה לרפואה תעסוקתית שבוחן את העיסוק והדרישות הרלוונטיות לביצוע התפקיד שלכם, את השכלתכם, את הגיל שלכם ואת היתכנות השיקום שלכם. לכל אלה, יש השפעה מכרעת על זכאותכם לתגמולי ביטוח מכוח הפוליסה.

אי המסוגלת לעבודה צריכה להתאים לתנאי הפוליסה הספציפית שלכם מאחר שבכל פוליסה יש הגדרה למונח “אובדן כושר עבודה” שונה שעשויה להשפיע על זכאותכם.

על פי רוב ניתן לסווג את הפוליסות לשלושה סוגים שונים:
פוליסה מקצועית, מקנה את הכיסוי הרחב ביותר, כאשר אי הכושר צריך להיות ספציפי לעיסוק שלי בשנים האחרונות (בד”כ חמש שנים). רוצה לומר, די באובדן כושר עבודה למקצוע הספציפי שהיה לי בחמש שנים האחרונות על מנת להוכיח שאני זכאי לתגמולי הביטוח מכוח הפוליסה.

פוליסה לכל עיסוק סביר, מעניקה כיסוי קצת יותר רחב, כאשר אי הכושר מתייחס לעיסוק שמתאים להשכלתי, הכשרתי וניסיוני. איזה עיסוק מתאים להגדרה שכזאת? התשובה אינה ברור ונתונה לפרשנות ויוצרת מחלוקות רבות שמגיעות לפתחו של בית המשפט שיכריע האם ישנה זכאות לתגמולי ביטוח בהתאם לעיסוקו של המבוטח.

הפוליסה הסטנדרטית והזולה ביותר, מגדירה אובדן כושר עבודה מכל עבודה שהיא. ברור שבמצב כזה יותר קשה לקבל הכרה מחברת הביטוח, מאחר שיש לחברת הביטוח יותר אפשריות להראות שעל אף הירידה ביכולת לעבודה במקצוע X עדיין יש אפשרות לעבוד במקצוע אחר, ובכך לדחות את הדרישה לתשלום מכוח הפוליסה.

לרוב אנו נתקלים בדחיית תביעות בטענה שהמצב הרפואי לא עונה להגדרת מקרה הביטוח שקבועה בהתאם לפוליסה של המבוטח. סירוב חברת הביטוח לא בהכרח מוצדק ומבוסס מבחינה עובדתית או משפטית.

אם נפגעה יכולתכם להמשיך לעבוד, בשל מחלה או תאונה, אנו ממליצים למסור לחברת הביטוח הודעה על התקיימות מקרה ביטוח בהקדם האפשרי אך לא לפני שקיבלתם יעוץ משפטי ובמידת הצורך יעוץ מומחה לרפואה תעסוקתית. במסגרת מתן הודעה תידרשו לספק מידע אודות העיסוק שלכם, להעביר תיעוד רפואי ואסמכתאות המעידות על הכנסתכם. למידע זה משמעות מכרעת לעתיד תביעתכם.

יש לדעת, שעיכוב במתן הודעה לחברת הביטוח, עשוי לסייע לחברת הביטוח לעלות טענות להכשלת בירור החבות ולהקל על חברת הביטוח לדחות את דרישתכם. גם בחוק נקבע מחסום פרוצדורלי שקובע תקופת התיישנות מקוצרת יחסית, של 3 שנים בלבד שלאחריו אתם עשויים לאבד מזכויותיכם.

לכן ככל שנקלעתם למצב של אובדן כושר, יש להקפיד לאסוף את תלושי השכר שלכם בשנה האחרונה, לאסוף את המסמכים הרפואיים המעידים על מצבכם הבריאותי ולפנות למשרדנו על מנת לבחון את זכאותכם שבעבורה שילמתם ממיטב כספכם במשך שנים בכל חודש בחודשו.

אנו עובדים במהלך חיינו הבוגרים תוך דאגה לפרנסתנו ולפרנסת משפחתנו. על מנת להבטיח שפרנסתנו לא תפגע אף אם נאבד את כושר עבודתנו, אנו מסכימים לשלם מדי חודש בחודשו דמי ביטוח (פרמיות) לחברות הביטוח עבור כיסוי ביטוח מפני אובדן כושר עבודה. כיסוי לאובדן כושר עבודה יאפשר לנו להמשיך לפרנס את עצמינו ואת משפחתנו גם במקרה שנחלה או נפגע ולא נוכל להמשך לעבוד. 

אך מהו בעצם ביטוח אובדן כושר עבודה? את מי הוא מכסה? מה נכלל בתוכו ומה צריך לעשות כדי לזכות בתגמולי הביטוח מכוחו? תשובות לשאלות אלה במאמר שלפנינו. 

ביטוח אובדן כושר עבודה ניתן לרכוש כרכיב בקרן הפנסיה (“פנסיית נכות”), בביטוח המנהלים או ככיסוי ביטוח בודד.

מהו ביטוח אובדן כושר עבודה? 

ביטוח אובדן כושר עבודה צריך לכסות מצב בו כתוצאה ממחלה או תאונה מאבד המבוטח את יכולתו לעבוד ולהתפרנס כבעבר. 

אובדן הכושר יכול להיות מלא או חלקי, זמני או לצמיתות, במקצוע הספציפי בו עבד המבוטח בעבר או לכל מקצוע סביר אחר. 

כיום מבוטחים כמעט כל העובדים במשק כאשר במסגרת פנסיית החובה יש כיסוי “לפנסיית נכות” המקנה ביטוח אובדן כושר עבודה בסיסי. החובה לבטח והכנסת הביטוח תחת קרן הפנסיה יוצרת מצבו בו מרבית העובדים כלל אינם מודעים לכיסוי הביטוחי שיש להם ושעבורו שילמו ולעיתים אף לא יודעים כיצד ניתן לנצל אותו. 

לכן ככל הנראה ואף אם אינכם יודעים – אתם מבוטחים בביטוח אובדן כושר כלשהו. לבדיקת זכאות ללא התחייבות- קישור להשארת פרטים

על פי רוב ניתן לסווג את הפוליסות לשני סוגים שונים:

הפוליסה הסטנדרטית והזולה ביותר– היא כזו שעל מנת לנצלה ידרש אובדן כושר עבודה בכל עיסוק סביר שמבוטח יכול לעבוד בו. מדובר בכיסוי מצומצם המעניק כיסוי רק במצבים חמורים ביותר. חברת הביטוח תוכל להפנות את המובטח לשלל עבודות אחרות אשר לשיטתה תואמות את עיסוקו הסביר בהתאם לניסיונו, הכשרתו או השכלתו של המבוטח ורק אם לא יוכל לעבוד בעיסוק סביר אחר יכול לקבל את תגמולי הביטוח.  

זאת גם ההגדרה המופיעה בקרנות הפנסיה. לצד האמור ניתן לרכוש כיסוי “מטריה ביטוחית” שישפר את תנאיי הכיסוי לאובדן כושר העבודה ויעניק לכם ביטוח היקפי יותר.

פוליסה מקצועית– מקנה את הכיסוי הרחב ביותר, כאשר אי הכושר צריך להיות ספציפי לעיסוק בו עובד המבוטח בשנים האחרונות שלפני אובדן הכושר. כלומר המחזיק בפוליסה זו, די בכך שיאבד את כושר עבודתו למקצוע הספציפי שהיה לו על מנת להוכיח את זכאותו לתגמולי ביטוח מכוח הפוליסה.

מה יחשב כאובדן כושר עבודה? 

מרבית פוליסות הביטוח קובעות כי על מנת לזכות בתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה יש להצביע על אובדן של מעל 75% מכושר העבודה. 

ואולם ישנן פוליסות שונות הקובעות רף של 25% במקום 75%. כלומר, על מנת לזכות בתגמולי ביטוח נדרש המבוטח להוכיח כי יכולתו לעבוד נפגעה ב- 25% בלבד. הרחבה זו נקראת אובדן כושר עבודה חלקי והיא מאפשרת את המשך עבודתו של המבוטח לצד קבלת תגמולים, והכל בהיקף ובמסגרת המתאימה. סוג זה של פוליסות מאוד נפוץ “בפנסיית נכות” בקרן הפנסיה.

כיצד נקבע שיעור אחוז אובדן הכושר מעבודה? 

הערכת היכולת לעבוד נקבעת על פי רוב על ידי מומחה לרפואה תעסוקתית שבוחן את העיסוק והדרישות הרלוונטיות לביצוע תפקידו של המבוטח, את השכלתו, את הגיל שלו ואת היתכנות השיקום שלו. 

לכל אלה, יש השפעה מכרעת על הזכאות לתגמולי ביטוח מכוח הפוליסה.

נדגיש כבר עתה: בכל פוליסה יש הגדרה למונח “אובדן כושר עבודה” ושינויים בהגדרה זו עשויים להשפיע באופן דרמטי על זכאותכם לפיצוי. 

נדגיש כי לא מספיק שתהיה אבחנה רפואית לאי היכולת הפיזית לעבוד, ויש צורך שהלכה למעשה המבוטח לא יעבוד. פעמים רבות חברות הביטוח שולחות חוקרים פרטיים על מנת לתעד את המבוטח בעת עבודתו, וזאת על מנת לספק מידע שיש בו כדי  לדחות את תביעתכם ולסייע לחברת הביטוח להימנע מתשלום תגמולי הביטוח. 

תביעות לאובדן כושר עבודה

תגמולים מכוח אובדן כושר עבודה מזכים את המבוטח בסכומים משתנים בהתאם לפוליסה ולגובה השכר של המבוטח טרם אובדן כושרו לעבוד. 

כגובה הפיצוי כך גוברת המוטיבציה של חברת הביטוח לדחות את התביעות לאובדן כושר עבודה. 

הנמקות הדחייה הן רבות ומגוונות: 

  • אובדן כושר העבודה אינו תואם את תנאי הפוליסה – במקרים אלה כי המבוטח יכול לעבוד בעיסוק סביר אחר או כי הפגיעה בכושר העבודה אינה מגיעה לרף המינימאלי הקבוע בפוליסה. 
  • קיומו של חריג – פוליסות הביטוח מחריגות שלל מקרים, למשל: אירועים תאונתיים שנגרמו כתוצאה משימוש בסמים, ממעשה אובדני (התאבדות), או כתוצאה מהשתתפות בספורט אתגרי.
  • אי גילוי – טענה נפוצה של חברת הביטוח היא ל’אי גילוי’ המצב הרפואי הקודם עובר להצטרפות המבוטח לביטוח. טענת חברת הביטוח במקרה זה היא, שככל שהיה המבוטח מגלה את מצבו המלא, היתה חברת הביטוח נמנעת מלבטחו, מעלה את גובה הפרמיות, מוסיפה החרגות וכו’.  

בנוסף לתגמולי הביטוח פוליסות רבות כוללות שחרור מתשלום פרמיות בעת מקרה של אובדן כושר עבודה, כך שחברת הביטוח תשלם את הפרמיות שנקבעו בפוליסה במקום המבוטח. 

נבהיר כבר עתה: עובד שאיבד את יכולתו לעבוד עלול להגיע לפת לחם, ליפול כעול כלכלי על כתפי משפחתו, לדרדר לעוני אף את בני ביתו וכל זאת נוסף לנכות ממנה הוא סובל ואשר מונעת ממנו לעבוד. 

לפיכך, אם נדחתם על ידי חברת הביטוח אנו מפצירים בכם שלא להרים ידיים ולא לוותר על הגשת תביעה. מדובר בעניין מהותי, עקרוני וחשוב ליכולתכם להשתקם ולהחזיק משק בית כלכלי. 

אף אם לא התייעצתם טרם הפניה לחברת הביטוח עם עורך דין לתביעות אובדן כושר עבודה, הרי שלאחר שחברת הביטוח דחתה את דרישתכם, אתם זקוקים לעורך דין לאובדן כושר עבודה המתמחה בתחום אשר באפשרותו לבחון את טענות הדחייה ובמידת הצורך ידע כיצד לממש את זכאותכם. 

חשוב להבין שחברות הביטוח דוחות פעמים רבות את התביעות מטעמים שרירותיים לחלוטין, תוך ניצול חוסר הידע של הציבור בתחום והקושי הרב בקריאת הפוליסות הסבוכות. 

מדוע לפנות לייצוג עורך דין בתביעות אובדן כושר עבודה? 

על מנת לפתור את המחלוקת מול חברת הביטוח בשאלה האם אתם זכאים לתגמולי הביטוח או לא, מוטב להסתייע בעורך דין הבקיא ומתמצה בתחום הביטוח בכלל ובתחום אובדן כושר העבודה בפרט. לעורך דין לאובדן כושר עבודה המתמחה בתחום יש את ההבנה בתנאי הפוליסה וההרחבות השונות עליהן שילמתם לאורך השנים, היכרות עם החקיקה והפסיקה הרלוונטית לתחום ביטוח “אובדן כושר עבודה” והיכולת לנתח את החומר הרפואי אל מול תנאי הפוליסה שברשותכם. 

חברות הביטוח דוחות תביעות לאובדן כושר עבודה באחוזים גבוהים ביותר ובהנמקות שונות ומשונות. 

על מנת להתמודד עם תאגידי הביטוח אתם זקוקים לאיש מקצוע המכיר את הפוליסות, בקיא בהגדרות השונות, יודע להדריך אתכם אילו אישורים רפואיים נדרשים ולהפנות אותכם למומחים הרפואיים המתאימים על מנת להוכיח את זכאותכם באופן יעיל, חד משמעי  ואפקטיבי. 

מספר כללי אצבע טרם הגשת תביעה לאובדן כושר עבודה: 

אם נפגעה יכולתכם להמשיך לעבוד בשל מחלה או תאונה, אנו ממליצים למסור לחברת הביטוח הודעה על התקיימות מקרה ביטוח בהקדם האפשרי, אך לא לפני שקיבלתם יעוץ משפטי ובמידת הצורך יעוץ ממומחה לרפואה תעסוקתית. במסגרת מתן ההודעה תידרשו לספק מידע אודות העיסוק שלכם, להעביר תיעוד רפואי ואסמכתאות המעידות על הכנסתכם. למידע זה משמעות מכרעת לעתיד תביעתכם ומה שתמסרו בתחילת ההליך יחייב אתכם אף לאחר מכן. לכן המלצתנו לפנות לעו”ד לתביעות אובדן כושר עבודה עוד טרם הפניה לחברת הביטוח. 

יש לדעת, שעיכוב במתן הודעה לחברת הביטוח, עשוי לסייע לחברת הביטוח לדחות את דרישתכם. כמו כן חשוב לדעת כי תביעות אובדן כושר עבודה מתיישנות בתוך שלוש שנים ולאחריהן אתם עשויים לאבד מזכויותיכם.

לכן ככל שנקלעתם למצב של אובדן כושר עבודה יש להקפיד לאסוף את תלושי השכר שלכם בשנה האחרונה ולאסוף את המסמכים הרפואיים המעידים על מצבכם הבריאותי.

אתם מוזמנים לפנות למשרדנו המתמחה בתביעות אובדן כושר עבודה לקבלת ייעוץ ראשוני ללא כל התחייבות וזאת על מנת לבחון את זכאותכם, אשר עבורה שילמתם ממיטב כספכם.

נושאים נוספים

ייפוי כוח מתמשך

עד לאחרונה (בטרם תיקון 18 לחוק שנכנס לתוקף ביום 29,3,16) המענה שניתן לאדם שמצבו המשפטי התדרדר (מחמת קושי שכלי או נפשי) היה מצומצם ומסורבל בירוקרטית,

קרא עוד »

אובדן כושר עבודה

אנו עובדים במהלך חיינו הבוגרים תוך דאגה לפרנסתנו ולפרנסת משפחתנו. מדי חודש בחודשו אנחנו משלמים דמי ביטוח (פרמיות) לחברות הביטוח על מנת לקבל כיסוי למצב

קרא עוד »

רשלנות רפואית

כולנו נזקקים מעת לעת לטיפול רפואי במטרה לשמור על בריאותינו, אך לעיתים במהלך הטיפול הרפואי נגרם למטופלים נזק גופני. נזק כזה יכול להתממש בשל פעולה רפואית

קרא עוד »

סיעוד

ביטוח הסיעוד הוא כנראה הביטוח הנמכר ביותר בישראל ולא בכדי. הרצון של כולנו הוא לא להיות לנטל על משפחתנו ועל קרובנו כאשר נהפוך לסיעודיים: במצב דמנטי ו/או

קרא עוד »

תנו לי להילחם עבורכם!

מלאו פרטיכם לייעוץ ראשוני ללא התחייבות!

תודה שנרשמת

ניצור קשר בהקדם

מלא פרטיך

ואצור קשר מיידית: