אובדן כושר עבודה

אנו עובדים במהלך חיינו הבוגרים תוך דאגה לפרנסתנו ולפרנסת משפחתנו.

מדי חודש בחודשו אנחנו משלמים דמי ביטוח (פרמיות) לחברות הביטוח על מנת לקבל כיסוי למצב של אובדן כושר העבודה. באמצעות הכיסוי הביטוחי אנחנו למעשה מגינים על פרנסתנו ועל פרנסת משפחתנו בעת, שחס וחלילה, לא נוכל להמשיך בעבודתנו בשל מחלה או תאונה שתמנע מאתנו להמשך ולעבוד כבעבר.

בתמורה לתשלום דמי הביטוח, כאשר חברת הביטוח מכירה במצב של אובדן כושר עבודה, היא נושאת בסכום הביטוח שנקבע בפוליסה, תגמולי הביטוח מהווה למעשה מען תחליף לפרנסתכם ופרנסת משפחתכם.

חשוב להיות ערים לכך ששיעור התשלום לא יעלה על 75% ממוצע השכר של השנה החולפת והיא מחויבת במס.

אנו ממליצים לבחון את סכום הביטוח שנקבע בפוליסה שלכם, שכן ככל שממוצע השכר שלכם גבוה מהסכום שנקבע בפוליסה, הרי שבעת התקיימות אובדן כושר עבודה, חברת הביטוח תשלם רק מה שקבוע בסכום הביטוח ולא בהתאם לממוצע השכר שלכם. מנגד, כאשר ממוצע השכר שלכם נמוך מסכום הביטוח, חברת הביטוח תהיה זכאית לשלם לכם תגמולים בשיעור גובה מממוצע השכר שלכם ולא על פי סכום הביטוח בגינו שלמתם דמי ביטוח רבים.

על מנת להוכיח את מקרה הביטוח לא די בקביעה רפואית שאינכם יכולים להמשיך לעבוד, ומרבית הפוליסות קובעות שיש צורך להוכיח שבפועל אינכם עובדים.

ברוב הפוליסות יש צורך להראות שיש הפחתה של 75% מהיכולת לעבוד. ישנה אפשרות לרכוש הרחבות לפוליסות כך שיספיק להראות שיש 25% הפחתה מהיכולת לעבוד (אובדן כושר עבודה חלקי) ולמעשה תהיו זכאים להמשיך לעבודה במסגרת המותרת וגם לקבל תגמולי ביטוח.

הערכת היכולת לעובד נערכת על פי רוב באמצעות מומחה לרפואה תעסוקתית שבוחן את העיסוק והדרישות הרלוונטיות לביצוע התפקיד שלכם, את השכלתכם, את הגיל שלכם ואת היתכנות השיקום שלכם. לכל אלה, יש השפעה מכרעת על זכאותכם לתגמולי ביטוח מכוח הפוליסה.

אי המסוגלת לעבודה צריכה להתאים לתנאי הפוליסה הספציפית שלכם מאחר שבכל פוליסה יש הגדרה למונח “אובדן כושר עבודה” שונה שעשויה להשפיע על זכאותכם.

על פי רוב ניתן לסווג את הפוליסות לשלושה סוגים שונים:
פוליסה מקצועית, מקנה את הכיסוי הרחב ביותר, כאשר אי הכושר צריך להיות ספציפי לעיסוק שלי בשנים האחרונות (בד”כ חמש שנים). רוצה לומר, די באובדן כושר עבודה למקצוע הספציפי שהיה לי בחמש שנים האחרונות על מנת להוכיח שאני זכאי לתגמולי הביטוח מכוח הפוליסה.

פוליסה לכל עיסוק סביר, מעניקה כיסוי קצת יותר רחב, כאשר אי הכושר מתייחס לעיסוק שמתאים להשכלתי, הכשרתי וניסיוני. איזה עיסוק מתאים להגדרה שכזאת? התשובה אינה ברור ונתונה לפרשנות ויוצרת מחלוקות רבות שמגיעות לפתחו של בית המשפט שיכריע האם ישנה זכאות לתגמולי ביטוח בהתאם לעיסוקו של המבוטח.

הפוליסה הסטנדרטית והזולה ביותר, מגדירה אובדן כושר עבודה מכל עבודה שהיא. ברור שבמצב כזה יותר קשה לקבל הכרה מחברת הביטוח, מאחר שיש לחברת הביטוח יותר אפשריות להראות שעל אף הירידה ביכולת לעבודה במקצוע X עדיין יש אפשרות לעבוד במקצוע אחר, ובכך לדחות את הדרישה לתשלום מכוח הפוליסה.

לרוב אנו נתקלים בדחיית תביעות בטענה שהמצב הרפואי לא עונה להגדרת מקרה הביטוח שקבועה בהתאם לפוליסה של המבוטח. סירוב חברת הביטוח לא בהכרח מוצדק ומבוסס מבחינה עובדתית או משפטית.

אם נפגעה יכולתכם להמשיך לעבוד, בשל מחלה או תאונה, אנו ממליצים למסור לחברת הביטוח הודעה על התקיימות מקרה ביטוח בהקדם האפשרי אך לא לפני שקיבלתם יעוץ משפטי ובמידת הצורך יעוץ מומחה לרפואה תעסוקתית. במסגרת מתן הודעה תידרשו לספק מידע אודות העיסוק שלכם, להעביר תיעוד רפואי ואסמכתאות המעידות על הכנסתכם. למידע זה משמעות מכרעת לעתיד תביעתכם.

יש לדעת, שעיכוב במתן הודעה לחברת הביטוח, עשוי לסייע לחברת הביטוח לעלות טענות להכשלת בירור החבות ולהקל על חברת הביטוח לדחות את דרישתכם. גם בחוק נקבע מחסום פרוצדורלי שקובע תקופת התיישנות מקוצרת יחסית, של 3 שנים בלבד שלאחריו אתם עשויים לאבד מזכויותיכם.

לכן ככל שנקלעתם למצב של אובדן כושר, יש להקפיד לאסוף את תלושי השכר שלכם בשנה האחרונה, לאסוף את המסמכים הרפואיים המעידים על מצבכם הבריאותי ולפנות למשרדנו על מנת לבחון את זכאותכם שבעבורה שילמתם ממיטב כספכם במשך שנים בכל חודש בחודשו.

נושאים נוספים

ייפוי כוח מתמשך

עד לאחרונה (בטרם תיקון 18 לחוק שנכנס לתוקף ביום 29,3,16) המענה שניתן לאדם שמצבו המשפטי התדרדר (מחמת קושי שכלי או נפשי) היה מצומצם ומסורבל בירוקרטית,

קרא עוד »

אובדן כושר עבודה

אנו עובדים במהלך חיינו הבוגרים תוך דאגה לפרנסתנו ולפרנסת משפחתנו. מדי חודש בחודשו אנחנו משלמים דמי ביטוח (פרמיות) לחברות הביטוח על מנת לקבל כיסוי למצב

קרא עוד »

תאונות דרכים

כדבר שבשגרה רובנו עושים שימוש יום יומי בדרכים ובכבישים בארצנו, כנהגים, כנוסעים או כהולכי רגל. לעיתים מתרחשות תאונות דרכים בהם מעורבים נפגעים, שסובלים מנזקי גוף, ומתוצאות

קרא עוד »

רשלנות רפואית

כולנו נזקקים מעת לעת לטיפול רפואי במטרה לשמור על בריאותינו, אך לעיתים במהלך הטיפול הרפואי נגרם למטופלים נזק גופני. נזק כזה יכול להתממש בשל פעולה רפואית

קרא עוד »

ביטוח

תביעות ביטוח – חיים/נכות/תאונות אישיות/מחלות קשות/ביטוח חו”ל:כולנו רוכשים ביטוחים במהלך חיינו וזאת על מנת שנוכל לפרוס רשת ביטחון כלכלית למצבים שבהם נקלע למחלה קשה או

קרא עוד »

ביטוח לאומי

במהלך חיינו אנו נדרשים לשלם תשלומים חודשיים למוסד לביטוח לאומי מתוך רציונל למדיניות רווחה שנועדה לייצר רשת הגנה לכלל הציבור לשעת צרה. אולם אנו ערים

קרא עוד »

נזקי רכוש

על מנת להגן על רכושנו (בית, עסק, רכב וכו’), אנו משלמים ממיטב כספנו מדי חודש לחברת הביטוח, דמי ביטוח (פרמיה), בציפייה שבעת צרה כאשר למשל ביתנו

קרא עוד »

נזקי גוף

לקוחות רבים מגיעים לפתח משרדנו לאחר שנפגעו בשטח ציבורי. אישה הלכה ברחוב נתקלה בבליטה במדרכה ומעדה. ילד שנסע עם אופניו על כביש ונפגע כתוצאה מהיתקלות

קרא עוד »

סיעוד

ביטוח הסיעוד הוא כנראה הביטוח הנמכר ביותר בישראל ולא בכדי. הרצון של כולנו הוא לא להיות לנטל על משפחתנו ועל קרובנו כאשר נהפוך לסיעודיים: במצב דמנטי ו/או

קרא עוד »

מלא פרטיך

ואצור קשר מיידית: