תביעה סיעודית להורה סיעודי לאחר השינויים של שנת 2025: מדריך מקיף למימוש זכויות הוריכם

מה ניתן לקבל מפוליסת סיעוד?

תביעה סיעודית מכילה תגמולים  חודשיים (פיצוי כספי או שיפוי כספי כנגד חשבונית למוסד סיעודי). סכום הגמלה נקבע מראש בעת רכישת הפוליסה ותלוי בגורמים כמו:

• סוג הפוליסה והכיסוי שנרכש: ככל שהכיסוי הנרכש גבוה יותר, כך הגמלה החודשית תהיה גבוהה יותר.
• משך תקופת התשלום: פוליסות מסוימות מציעות תשלום לכל החיים, בעוד אחרות מוגבלות למספר שנים (לרוב 3, 5 או 6 שנים).
• מקום הטיפול: לעיתים, סכום הגמלה עשוי להשתנות אם המבוטח מטופל בביתו או במוסד סיעודי (אם כי כיום רוב הפוליסות החדשות יותר מעניקות פיצוי זהה).

הגמלה החודשית נועדה לסייע במימון ההוצאות השוטפות הכרוכות בטיפול הסיעודי.

מה כדאי להכין לפני הפנייה לחברת הביטוח?

הכנה יסודית ומסודרת לפני הגשת התביעה יכולה להגדיל משמעותית את הסיכוי לאישורה המהיר והמלא. מומלץ לאסוף ולהכין את המסמכים והמידע הבאים:

1. עותק מלא של פוליסת הביטוח הסיעודי: כולל כל הנספחים והתנאים הכלליים.
2. תיעוד רפואי מקיף:
   • סיכומי מחלה ואשפוזים רלוונטיים.
   • מכתבים מרופאים מטפלים (רופא משפחה, נוירולוג, גריאטר, פסיכוגריאטר) המפרטים את מצבו הרפואי והתפקודי של ההורה.
   • החלטות ופרוטוקולים של המוסד לביטוח לאומי.
   • תוצאות בדיקות רלוונטיות (כגון הערכות קוגניטיביות, מינימנטל, אומדן סיעוד).
   • תיעוד על טיפולים ותרופות.
   • אישור לעסקת עובד זר.
3. טופסי הערכה תפקודית (ADL) ו/או הערכה קוגניטיבית: לעיתים חברת הביטוח מספקת טפסים ייעודיים, אך ניתן גם להשתמש בטפסים סטנדרטיים הממולאים על ידי רופא או אחות מוסמכת.
4. ייפוי כוח (במידת הצורך): אם ההורה אינו מסוגל לנהל את ענייניו, יש לדאוג לייפוי כוח מתאים (למשל, ייפוי כוח מתמשך או מינוי אפוטרופוס) המאפשר לכם לפעול בשמו.
5. פרטי חשבון בנק: לצורך העברת התגמולים.
6. תיעוד של כל התקשרות עם חברת הביטוח: שמרו העתקים של כל מכתב, מייל, ורשמו תאריך, שעה ושם הנציג בכל שיחת טלפון.

כיצד להתמודד עם דחיית תביעת סיעודית על ידי חברת הביטוח?

למרבה הצער, חברות ביטוח דוחות לא פעם תביעות סיעוד, לעיתים מסיבות לא מצדקת באופן שניתן להתמודד עמן. הסיבות הנפוצות כוללות:

• אי עמידה בהגדרת "מצב סיעודי" לפי הפוליסה: חברת הביטוח עשויה לטעון, על סמך הערכה מטעמה, שהמבוטח אינו עונה על הקריטריונים (למשל, מסוגל לבצע יותר פעולות ADL ממה שנטען, או שמצבו הקוגניטיבי אינו חמור מספיק).
• חריגים בפוליסה: פוליסות כוללות סעיפי חריגים שונים, כגון מצב סיעודי שנגרם כתוצאה מתאונת דרכים או תאונת עבודה או משימוש בסמים או אלכוהול, ניסיון התאבדות, או השתתפות בפעילות פלילית.
• מה קורה כשחברת הביטוח טוענת לאי גילוי רפואי:  אם בעת מילוי הצהרת הבריאות לקראת רכישת הפוליסה, הוסתר מידע רפואי מהותי שהיה קיים באותה עת, חברת הביטוח עלולה לטעון להפרת חובת הגילוי ולדחות את התביעה או להפחית את התגמולים.
• חוסר במסמכים או מילוי טפסים לקוי: הגשת תביעה ללא כל המסמכים הנדרשים, או מילוי שגוי של טפסי התביעה, עלולים להוביל לעיכובים ובמקרים מסוימים אף לדחייה.
• תקופת אכשרה או המתנה: בחלק מהפוליסות קיימת תקופת אכשרה (לרוב מספר חודשים ממועד תחילת הביטוח) או תקופת המתנה (לרוב 60-90 יום מהיום בו המבוטח הפך לסיעודי) שבמהלכן לא משולמים תגמולים.

האם ניתן לתבוע את הביטוח הסיעודי לאחר שהמבוטח נפטר?

כן, בהחלט. אם המבוטח היה במצב סיעודי במהלך חייו ועמד בתנאי הפוליסה, אך מסיבה כלשהי לא הגיש תביעה או שתביעתו נדחתה שלא כדין, יורשיו זכאים להגיש תביעה לקבלת תגמולי ביטוח רטרואקטיביים עבור התקופה בה היה זכאי לכך, עד למועד פטירתו. חשוב לשים לב לנושא ההתיישנות – לרוב, ניתן לתבוע עד 3 שנים מהמועד בו קמה עילת התביעה. במקרים של תביעה לאחר פטירה, יש לבחון היטב מתי בדיוק החל המצב הסיעודי ומתי קמה הזכאות.

מדוע כדאי להגיש תביעת סיעוד באמצעות עורך דין המתמחה בתביעות סיעוד?

ההתנהלות מול חברות הביטוח עלולה להיות מורכבת ומתישה, במיוחד בתקופה רגישה של טיפול בהורה סיעודי. חברות הביטוח הן גופים גדולים ומנוסים, המצוידים במחלקות משפטיות וצוותים מקצועיים שמטרתם, בין היתר, לבחון בקפידה כל תביעה. פנייה לעורך דין המתמחה בתביעות סיעוד מציעה יתרונות משמעותיים:

• בקיאות מקצועית: עורך דין מנוסה מכיר לעומק את תנאי הפוליסות השונות, את הפסיקה הרלוונטית ואת טקטיקות הפעולה של חברות הביטוח.
• הכנה נכונה של התביעה: עורך הדין יסייע באיסוף כל המסמכים הנדרשים, ינחה אתכם כיצד לפעול מול הגורמים הרפואיים, וידאג להגשת תביעה מנומקת ומבוססת היטב.
• ניהול משא ומתן אפקטיבי: במקרים רבים, עורך הדין יכול לנהל משא ומתן יעיל עם חברת הביטוח ולהגיע להסדר מיטבי ללא צורך בהליך משפטי ארוך.
• ייצוג משפטי בהליכים: אם התביעה נדחית וחברת הביטוח מסרבת לשלם, עורך הדין ייצג אתכם בערכאות המשפטיות ויפעל למיצוי מלוא זכויותיכם.
• הפחתת הנטל מהמשפחה: עורך הדין לוקח על עצמו את הטיפול הבירוקרטי והמשפטי, ומאפשר לכם להתמקד בטיפול בהורה היקר.

מדוע כדאי להגיש תביעת סיעוד באמצעות עורך דין המתמחה בתביעות סיעוד?

התמודדות עם תביעה סיעודית מול חברות הביטוח עלולה להיות מורכבת ומתישה, במיוחד בתקופה רגישה של טיפול בהורה סיעודי. חברות הביטוח הן גופים גדולים ומנוסים, המצוידים במחלקות משפטיות וצוותים מקצועיים שמטרתם, בין היתר, לבחון בקפידה כל תביעה. פנייה לעורך דין המתמחה בתביעות סיעוד מציעה יתרונות משמעותיים:

• בקיאות מקצועית: עורך דין מנוסה מכיר לעומק את תנאי הפוליסות השונות, את הפסיקה הרלוונטית ואת טקטיקות הפעולה של חברות הביטוח.
• הכנה נכונה של התביעה: עורך הדין יסייע באיסוף כל המסמכים הנדרשים, ינחה אתכם כיצד לפעול מול הגורמים הרפואיים, וידאג להגשת תביעה מנומקת ומבוססת היטב.
• ניהול משא ומתן אפקטיבי: במקרים רבים, עורך הדין יכול לנהל משא ומתן יעיל עם חברת הביטוח ולהגיע להסדר מיטבי ללא צורך בהליך משפטי ארוך.
• ייצוג משפטי בהליכים: אם התביעה נדחית וחברת הביטוח מסרבת לשלם, עורך הדין ייצג אתכם בערכאות המשפטיות ויפעל למיצוי מלוא זכויותיכם.
• הפחתת הנטל מהמשפחה: עורך הדין לוקח על עצמו את הטיפול הבירוקרטי והמשפטי, ומאפשר לכם להתמקד בטיפול בהורה היקר.

אם אתם מתמודדים עם תביעה סיעודי, פנו לעורך דין רועי לייכטמן – מומחה בתביעות סיעוד, למימוש זכויותיכם

ההתמודדות עם תביעת סיעוד מול חברת ביטוח דורשת לא רק ידע משפטי, אלא גם הבנה עמוקה של המצוקה הרגשית והכלכלית בה נתונה המשפחה. משרד עורכי הדין רועי לייכטמן מתמחה באופן בלעדי בתביעות ביטוח ונזקי גוף, ובפרט בתביעות סיעוד מורכבות. אנו מבינים את הקשיים העצומים הכרוכים בטיפול בהורה סיעודי, ומחויבים להילחם עבורכם ועבור יקיריכם עד למיצוי מלוא הזכויות המגיעות לכם על פי הפוליסה.

עו"ד רועי לייכטמן צבר ניסיון רב שנים ומוניטין בניהול מאות תביעות סיעוד מול כל חברות הביטוח בישראל. אנו מציעים ליווי אישי, מקצועי ומסור, החל משלב איסוף החומר הרפואי, דרך ניהול המשא ומתן מול חברת הביטוח, וכלה בייצוג בבתי המשפט במידת הצורך. אנו מאמינים כי לכל אדם מבוטח הזכות לקבל את התמיכה לה הוא זכאי ברגע האמת.

אל תתמודדו לבד מול חברות הביטוח. צרו קשר לתיאום פגישת ייעוץ ראשונית ללא התחייבות ובחנו כיצד אנו יכולים לסייע לכם להשיג את הפיצוי המגיע לכם, ולאפשר לכם להעניק להוריכם את הטיפול הטוב ביותר.