ביטוח סיעודי הוא ביטוח בלתי משתלם מבחינת חברות הביטוח, מסיבות שונות. בהתאם חברות הביטוח הפסיקו לשווק את הפוליסות האלה כבר ב-2019. זו גם הסיבה לכך שבמקרים רבים החברות האלה מנסות להתחמק ממילוי חובתן לשלם לבעלי ובעלות פוליסות קיימות (שכמובן עדיין תקפות). לכן, חשוב להבין איך להגיש תביעה במקרה סיעודי, כדי למנוע מהחברה להתנער מהמחויבות שלקחה על עצמה. בעמוד תמצאו מידע מפורט בנושא.
תוכן עניינים
המצבים שבהם ניתן להגיש תביעת סיעוד
ההגדרה של אדם סיעודי במדינת ישראל כוללת שני מצבים אפשריים.
- תשישות נפש – מצב שבו האדם בריא פיזית, אבל סובל ממצוקה קוגניטיבית משמעותית. בפרט עלול אדם כזה למצוא את עצמו במצבים מסוכנים עקב אובדן היכולת להתמצא בזמן ובמרחב, וכן עקב בעיות זיכרון קשות. בהתאם הוא זקוק להשגחה קבועה.
- חוסר יכולת לבצע פעולות פיזיות בסיסיות – ישנן 6 פעולות המוגדרות כבסיסיות, שכן בלעדיהן אין שום דרך להתנהל ביומיום: להתרחץ, לעבור משכיבה לעמידה ולהפך, לאכול ולשתות, להתלבש ולפשוט את הבגדים, להתנייד ולשלוט על הסוגרים.
בחלק מהפוליסות ההגדרה של "סיעודי" היא אי יכולת לבצע 2 מתוך 6 הפעולות הנ"ל (שאחת מהן היא אי שליטה על סוגרים). ברוב הפוליסות הרף להכרה במצב סיעודי גבוה יותר, נדרש להוכיח 3 פעולות מתוך ה-6 הפעולות. מכאן, טרם הגשת תביעה במקרה סיעודי היא לקרוא את תנאי הפוליסה שברשותו (או כמובן לפנות לעורך דין המתמחה בתחום פוליסת הביטוח הסיעודי).
איך מוכיחים חוסר יכולת תפקוד?
אחד הדגשים החשובים בכל מדריך שמלמד איך להגיש תביעה במקרה סיעודי הוא המסמכים הרפואיים הרלוונטיים. זהו מרכיב קריטי בסיכויי ההצלחה של תביעות סיעוד, ולכן חשוב להתייחס אליו במלוא הרצינות.
על-מנת להציג תשישות נפש, נדרשת חוות דעת של פסיכיאטר מוסמך, רופא גריאטר או של מומחה לפסיכוגריאטריה. כדאי למצוא רופא בעל ניסיון בהכנת חוות דעת לתביעות ביטוח, כך שהמסמך שיוגש לחברת הביטוח יהיה אפקטיבי.
גם בחינת כשירות פיזית, שמתבצעת על-ידי מבחן שנקרא ADL, חייבת להתנהל באופן שלא יאפשר לחברות הביטוח לערער על הממצאים. פנייה מוקדמת לעורך דין המתמחה בתחום מסייעת במציאת הגורמים המתאימים ביותר להכנת התיק הרפואי שיצורף לתביעת הסיעוד.
בדיקות רפואיות מטעם חברת הביטוח
לחברת הביטוח ישנה הזכות לדרוש את התייצבות המבוטח או המבוטחת בפני רופאים של החברה. קודם כל חשוב להבין שלא מדובר ברופאים אובייקטיביים, אלא כאלה שמספקים שירות לחברות הביטוח. אמנם הם מחויבים לאמת, אבל במקרים רבים יש מקום גם לפרשנות אישית. לכן, חשוב מאוד שלפחות בן משפחה אחד יהיה נוכח בבדיקת הרופא ויוודא שהיא מתנהלת כהלכה. עוד חשוב לציין בהקשר זה שגם אישור מביטוח לאומי לגבי מצב סיעודי לא מחייב את חברות הביטוח. מכאן עולה הצורך המובהק להבין איך יש להגיש תביעה במקרה סיעודי לחברת ביטוח.
זהירות: חוקרים פרטיים!
עוד צעד שבו נוקטות חברות הביטוח בחלק מהמקרים שבהם מוגשות תביעות סיעוד הוא שליחת חוקרים פרטיים. המטרה של ההתחקות של חוקר פרטי אחרי המבוטח או המבוטחת היא להוכיח שהטענות בדבר מצב סיעודי אינן נכונות. לכל חברת ביטוח יש כמובן זכות לנקוט בצעד זה, ובאופן טבעי לא מומלץ להגיש תביעת סיעוד כשהאדם לא באמת סיעודי, אבל במקביל חובה להבין שחוקרים פרטיים עלולים לנסות להפיל בפח מבוטחים המצויים במצב סיעודי. הטיפ החשוב ביותר בהקשר זה הוא זהירות. בפרט רצוי להימנע משיחות עם אנשים לא מוכרים על היכולות הפיזיות או המנטליות.
איך להגיש תביעה במקרה סיעודי בעזרת עורך דין?
בין 30% ל-40% מהתביעות להפעלת ביטוח סיעודי נדחות על-ידי חברות הביטוח. נתון רלוונטי נוסף, מעניין לא פחות, הוא ש-80-90% מהתביעות שנדחו יתקבלו לאחר שעורך דין מיומן ייכנס לתמונה. חשוב להבין שחברת ביטוח מתייחסת באופן שונה למבוטח (או קרוב משפחה שלו) שמתייצב מולה ללא עורך דין, בהשוואה למבוטחים שבוחרים להיעזר באיש מקצוע מנוסה.
בנוסף, עורכי דין בעלי ניסיון בתחום תביעות הביטוח מכירים היטב את כל דרכי הפעולה של אותן חברות, ויודעים איך להתמודד עם כל ניסיון התחמקות. עוד תועלת מהותית של קבלת שירות מקצועי היא קיצור פרק הזמן עד להתחלת קבלת הקצבה. כשאדם הופך לסיעודי, הוא זקוק לעזרה נרחבת וכל דחייה של מועד התחלת התשלומים עלולה לגרום לנזקים ממשיים, כולל כאלה בלתי הפיכים.
איך לבחור עורך דין עבור הגשת תביעת סיעוד?
כשמחליטים להגיש תביעה במקרה סיעודי בעזרת עורך דין, בין אם מראש ובין אם אחרי קבלת תשובה שלילית מחברת הביטוח, כדאי כמובן לבחור נכון את איש המקצוע. כלומר מישהו שיודע בוודאות איך להגיש תביעה במקרה סיעודי כך שהיא תתקבל במהרה.
המפתח העיקרי הוא ניסיון: ככל שעורך הדין טיפל במקרים רבים יותר, כך הוא מן הסתם מיומן יותר מול הביוקרטיה של חברת הביטוח. דגש נוסף הוא התנהלות שקופה, כולל הסברים ברורים בגובה העיניים לגבי כל צעד וכל פעולה. כשאתם שותפים לקבלת ההחלטות, ומבינים בדיוק מה עומד להתרחש, אתם יכולים להיות רגועים, לדעת שאתם בידיים טובות – ושהתביעה תתקבל ע"י חברת הביטוח.
שאלות נפוצות
הצעד הראשון הוא לאסוף את כל התיעוד הרלוונטי, כגון תיעוד רפואי ודוחות תקריות.
פנייה לסיוע מעורך דין רשלנות רפואית מנוסה בתיקי סיעוד יכולה להועיל בניווט התהליך.
הגשת תביעה מיידית היא קריטית שכן ישנם מועדים להגשת תביעות, והיא מבטיחה שפרטים חשובים טריים בזיכרון של כולם.
