איך להגיש תביעה במקרה סיעודי?

ביטוח סיעודי הוא ביטוח בלתי משתלם מבחינת חברות הביטוח, מסיבות שונות. בהתאם חברות הביטוח הפסיקו לשווק את הפוליסות האלה כבר ב-2019. זו גם הסיבה לכך שבמקרים רבים החברות האלה מנסות להתחמק ממילוי חובתן לשלם לבעלי ובעלות פוליסות קיימות (שכמובן עדיין תקפות). לכן, חשוב להבין איך להגיש תביעה במקרה סיעודי, כדי למנוע מהחברה להתנער מהמחויבות שלקחה על עצמה. בעמוד תמצאו מידע מפורט בנושא.

 

תוכן עניינים

המצבים שבהם ניתן להגיש תביעת סיעוד

ההגדרה של אדם סיעודי במדינת ישראל כוללת שני מצבים אפשריים.

  1. תשישות נפש – מצב שבו האדם בריא פיזית, אבל סובל ממצוקה קוגניטיבית משמעותית. בפרט עלול אדם כזה למצוא את עצמו במצבים מסוכנים עקב אובדן היכולת להתמצא בזמן ובמרחב, וכן עקב בעיות זיכרון קשות. בהתאם הוא זקוק להשגחה קבועה.
  2. חוסר יכולת לבצע פעולות פיזיות בסיסיות – ישנן 6 פעולות המוגדרות כבסיסיות, שכן בלעדיהן אין שום דרך להתנהל ביומיום: להתרחץ, לעבור משכיבה לעמידה ולהפך, לאכול ולשתות, להתלבש ולפשוט את הבגדים, להתנייד ולשלוט על הסוגרים.

בחלק מהפוליסות ההגדרה של "סיעודי" היא אי יכולת לבצע 2 מתוך 6 הפעולות הנ"ל (שאחת מהן היא אי שליטה על סוגרים). ברוב הפוליסות  הרף להכרה במצב סיעודי  גבוה יותר, נדרש להוכיח  3 פעולות מתוך ה-6 הפעולות. מכאן, טרם הגשת תביעה במקרה סיעודי היא לקרוא את תנאי הפוליסה שברשותו (או כמובן לפנות לעורך דין המתמחה  בתחום פוליסת הביטוח הסיעודי).

איך מוכיחים חוסר יכולת תפקוד?

אחד הדגשים החשובים בכל מדריך שמלמד איך להגיש תביעה במקרה סיעודי הוא המסמכים הרפואיים הרלוונטיים. זהו מרכיב קריטי בסיכויי ההצלחה של תביעות סיעוד, ולכן חשוב להתייחס אליו במלוא הרצינות.

על-מנת להציג תשישות נפש, נדרשת חוות דעת של פסיכיאטר מוסמך, רופא גריאטר או של מומחה לפסיכוגריאטריה. כדאי למצוא רופא בעל ניסיון בהכנת חוות דעת לתביעות ביטוח, כך שהמסמך שיוגש לחברת הביטוח יהיה אפקטיבי.

גם בחינת כשירות פיזית, שמתבצעת על-ידי מבחן שנקרא ADL, חייבת להתנהל באופן שלא יאפשר לחברות הביטוח לערער על הממצאים. פנייה מוקדמת לעורך דין המתמחה בתחום מסייעת במציאת הגורמים המתאימים ביותר להכנת התיק הרפואי שיצורף לתביעת הסיעוד.

בדיקות רפואיות מטעם חברת הביטוח

לחברת הביטוח ישנה הזכות לדרוש את התייצבות המבוטח או המבוטחת בפני רופאים של החברה. קודם כל חשוב להבין שלא מדובר ברופאים אובייקטיביים, אלא כאלה שמספקים שירות לחברות הביטוח. אמנם הם מחויבים לאמת, אבל במקרים רבים יש מקום גם לפרשנות אישית. לכן, חשוב מאוד שלפחות בן משפחה אחד יהיה נוכח בבדיקת הרופא ויוודא שהיא מתנהלת כהלכה. עוד חשוב לציין בהקשר זה שגם אישור מביטוח לאומי לגבי מצב סיעודי לא מחייב את חברות הביטוח. מכאן עולה הצורך המובהק להבין איך יש להגיש תביעה במקרה סיעודי לחברת ביטוח.

זהירות: חוקרים פרטיים!

עוד צעד שבו נוקטות חברות הביטוח בחלק מהמקרים שבהם מוגשות תביעות סיעוד הוא שליחת חוקרים פרטיים. המטרה של ההתחקות של חוקר פרטי אחרי המבוטח או המבוטחת היא להוכיח שהטענות בדבר מצב סיעודי אינן נכונות. לכל חברת ביטוח יש כמובן זכות לנקוט בצעד זה, ובאופן טבעי לא מומלץ להגיש תביעת סיעוד כשהאדם לא באמת סיעודי, אבל במקביל חובה להבין שחוקרים פרטיים עלולים לנסות להפיל בפח מבוטחים המצויים במצב סיעודי. הטיפ החשוב ביותר בהקשר זה הוא זהירות. בפרט רצוי להימנע משיחות עם אנשים לא מוכרים על היכולות הפיזיות או המנטליות.

איך להגיש תביעה במקרה סיעודי בעזרת עורך דין?

בין 30% ל-40% מהתביעות להפעלת ביטוח סיעודי נדחות על-ידי חברות הביטוח. נתון רלוונטי נוסף, מעניין לא פחות, הוא ש-80-90% מהתביעות שנדחו יתקבלו לאחר שעורך דין מיומן ייכנס לתמונה. חשוב להבין שחברת ביטוח מתייחסת באופן שונה למבוטח (או קרוב משפחה שלו) שמתייצב מולה ללא עורך דין, בהשוואה למבוטחים שבוחרים להיעזר באיש מקצוע מנוסה.

בנוסף, עורכי דין בעלי ניסיון בתחום תביעות הביטוח מכירים היטב את כל דרכי הפעולה של אותן חברות, ויודעים איך להתמודד עם כל ניסיון התחמקות. עוד תועלת מהותית של קבלת שירות מקצועי היא קיצור פרק הזמן עד להתחלת קבלת הקצבה. כשאדם הופך לסיעודי, הוא זקוק לעזרה נרחבת וכל דחייה של מועד התחלת התשלומים עלולה לגרום לנזקים ממשיים, כולל כאלה בלתי הפיכים.

איך לבחור עורך דין עבור הגשת תביעת סיעוד?

כשמחליטים להגיש תביעה במקרה סיעודי בעזרת עורך דין, בין אם מראש ובין אם אחרי קבלת תשובה שלילית מחברת הביטוח, כדאי כמובן לבחור נכון את איש המקצוע. כלומר מישהו שיודע בוודאות איך להגיש תביעה במקרה סיעודי כך שהיא תתקבל במהרה.

המפתח העיקרי הוא ניסיון: ככל שעורך הדין טיפל במקרים רבים יותר, כך הוא מן הסתם מיומן יותר מול הביוקרטיה של חברת הביטוח. דגש נוסף הוא התנהלות שקופה, כולל הסברים ברורים בגובה העיניים לגבי כל צעד וכל פעולה. כשאתם שותפים לקבלת ההחלטות, ומבינים בדיוק מה עומד להתרחש, אתם יכולים להיות רגועים, לדעת שאתם בידיים טובות – ושהתביעה תתקבל ע"י חברת הביטוח.

שאלות נפוצות

הצעד הראשון הוא לאסוף את כל התיעוד הרלוונטי, כגון תיעוד רפואי ודוחות תקריות.

פנייה לסיוע מעורך דין רשלנות רפואית מנוסה בתיקי סיעוד יכולה להועיל בניווט התהליך.

הגשת תביעה מיידית היא קריטית שכן ישנם מועדים להגשת תביעות, והיא מבטיחה שפרטים חשובים טריים בזיכרון של כולם.

כדאי לדעת

לקוחות ממליצים

רועי לייכטמן, משרד עורכי דין
רועי לייכטמן, משרד עורכי דין
48 Google ביקורות
Yury Kozhevnikov
Yury Kozhevnikov
2023-01-22
עו"ד קפדני ומדויק מי שצריך טיפול אישי וחם - זה המקום
Ilya Abramovich
Ilya Abramovich
2023-01-10
המלצה חמה על עורך דין מעולה רועי לייכטמן, מומחה אמיתי בתחום מיצוי זכויות מול חברות הביטוח, מציג את כל האפשרויות בבירור, לא מוותר ונלחם עד הניצחון במקום שאחרים מוותרים. קיבלתי יחס אישי, מענה מהיר לכל פניה במשרד ובנייד, במילה אחת השירות ״חוויה״. המון תודה, תמשיך ותצליח :)
Haim Zazrin
Haim Zazrin
2023-01-07
פנינו לעו''ד רועי לייכטמן בעקבות רטיבויות במוקדים שונים שהיו לנו בבית מהשכן.רועי הפגין כישרון, ויכולות, להגיע לתוצאות המקסימליות בקבלת העזרה בדרך היעילה והמהירה , לעשיית הצדק בנתינת פסק הדין שזכינו בו , וכן היחס האישי שקיבלנו. ממליצים בחום על עו''ד רועי לייכטמן לייצג במיקרים דומים ובמיקרים הרבים האחרים שיש לרועי את ההתמחות בהם מש' זזרין
Yali Gold
Yali Gold
2023-01-04
עורך דין רועי ליכטמן טיפל בתיק שלי במקצועיות ובמסירות שאין כמוה. שמו יכול להכנס למילון תחת הגדרות אלו. תותח כבד, דאג לכל הפרטים הקטנים תוך כדי קשר אישי ויחס חברי. רועי הגיע לעסקה מול בית המשפט שלא נופלת ממדהימה ועשה את הבלתי אפשרי. על הכל אני מודה לו בצורה שלא תתואר. מלך
lilach kantarovich
lilach kantarovich
2022-12-12
ממליצה בחום על עו"ד רועי לייכטמן. קיבלתי מענה אישי וליווי מקצועי, מהיר ובנוסף, יחס יוצא מהכלל.
עודד חן
עודד חן
2022-08-30
הטיפול היה מקצועי ומהיר . אני מאוד מרוצה מהתוצאות. יישר כוח רועי.
ליאל גלעדי
ליאל גלעדי
2022-08-25
ייעץ לנו במקצועיות ואדיבות, מומלץ בחום
יובל שלם
יובל שלם
2022-08-22
רועי טיפל באופן מהיר ומקצועי בתיק בענין נזקי הרכוש שלנו. היינו מרוצים מאד גם מהשרות, מהמקצועיות ומהתוצאה של התביעה.
tali avraham
tali avraham
2022-06-20
עו"ד מקצועי קשוב ונותן מענה מיידי בקי ברזי הביטוחים והתנהלות מול חברות הביטוח
שני בר
שני בר
2022-04-01
ממליצה בחום. הגעתי למשרד של רועי לאחר המלצה, קיבלתי יחס רגיש ואישי מצד רועי שליווה ותמך לאורך כל הדרך, תמיד עדכן ושיתף בכל. אני מרגישה שהוא נלחם ובסוף התוצאה הייתה מעבר לכל הציפיות שלי ובדיוק בזמן. תודה על הכל!
[grw place_photo="https://law-rl.co.il/wp-content/uploads/2020/06/F2.jpg" place_name="רועי לייכטמן, משרד עורכי דין" place_id="ChIJr2p00ktLHRURGEDkv4lkJ5M" reviews_lang="iw" pagination="5" text_size="120" refresh_reviews=true lazy_load_img=true reduce_avatars_size=true open_link=true nofollow_link=true]

אודות הכותב: עו"ד רועי לייכטמן 

לעו"ד לייכטמן ניסיון רב בייצוג ובהבנת האינטרסים הן של המבוטחים והן של חברות הביטוח. הוא פתח משרד ומשתמש בידע ובניסיון הרב שצבר על מנת להפיק את המיטב עבור לקוחותיו. כיום, עו"ד לייכטמן מייצג אך ורק תובעים פרטיים, עוסק בייצוג משפטי לנפגעים בתחום הנזיקין והביטוח ודואג לאינטרסים של מבוטחים רבים שנדחו ע"י חברות הביטוח ולא זכו לממש את זכאותם.

כתבו עלינו

נושאים נוספים

תביעת ביטוח סיעודי אוטיזם

הורים רבים לילדים הנמצאים על הרצף האוטיסטי אינם תמיד מודעים לזכויות וההטבות שבאפשרותם לקבל מהמדינה ומגופים שונים, על מנת לקבל מענה מיטבי לצרכיהם המיוחדים של

קרא עוד »

ביטוח סיעודי אוטיזם

אוטיזם הוא שורה של הפרעות אשר המשותף להן, הוא קושי באפשרות לייצר ולקיים אינטראקציה חברתית ותקשורת עם הסביבה. בישראל, במערכת החינוך בלבד לומדים למעלה מ-40,000

קרא עוד »

תביעת סיעוד רטרואקטיבית

התקופה שבה מצבו של קרוב משפחה אהוב משתנה באופן דרסטי, הינה עמוסה רגשית ודורשת אין סוף משימות שקשורות למצב ולטיפול הרפואי. זו הסיבה שבגללה נזכרים,

קרא עוד »

אלצהיימר ודמנציה

החיים עלולים להפגיש את רובנו עם לא מעט הפתעות שונות לאורכם. כאשר נתקלים בתסמינים של דמנציה או באבחנה למחלת אלצהיימר, אין ספק שמדובר ברוב הפעמים

קרא עוד »

עורך דין לדיני ביטוח

דיני ביטוח תופסים, ללא כל צל של ספק, תפקיד מכריע בהגנה על זכויות של אנשים פרטיים ואינטרסים שלהם ושל עסקים בכל הנוגע לתביעות ומחלוקות מול

קרא עוד »

חוק סיעוד לקשישים

מי מאיתנו לא היה מבקש להבטיח את עתידו הכלכלי? הרי רובנו עובדים לא רק בשל הרצון העז לפתח קריירה או להתפרנס, אלא גם כדי לתכנן

קרא עוד »

מה זה סיעוד

מצב סיעודי מתייחס למצב רפואי או מחלה הדורשים טיפול ותמיכה בחולים סיעודיים מתמשכים. מצבים אלו משפיעים לעתים קרובות על מבוגרים ואנשים עם מחלות כרוניות נלוות,

קרא עוד »

זכויות חולי אלצהיימר

לא מעט מחלות עלולות לגרום לירידה דרסטית בתפקוד הגוף. אף מערכת בגוף האדם אינה חסינה בין אם מדובר במערכת העיכול, מערכת הראייה וכמובן מוח האדם.

קרא עוד »

ביטוח לאומי גמלת סיעוד

ברגעים מורכבים של החיים כולנו, ככל הנראה, נצטרך כתף תומכת ועזרה פיזית. כאשר מדובר במקרים של בני הגיל השלישי, אלה זכאיים לגמלת סיעוד. מקרי סיעוד

קרא עוד »

טופס גמלת סיעוד

המוסד לביטוח לאומי נועד להבטיח בסיס כלכלי עבור אוכלוסיות חלשות אשר מצויות במצוקה יומיום.  כחלק מהמדיניות החברתית בישראל קבע המוסד לביטוח לאומי את חוק הסיעוד.

קרא עוד »

ביטוח סיעוד דרך קופות החולים

בעשורים האחרונים תוחלת החיים עלתה וכפועל יוצא מזה הסיכויים של האוכלוסייה הוותיקה להיות במצב סיעודי עלו. לכן הורחב חוק בריאות ממלכתי המציע לכלל האזרחים בישראל

קרא עוד »

המלצות מלקוחותינו

Yael M
Yael M
01.05.2021
קרא עוד
יש הרבה עורכי דין, אבל למצוא אחד שהוא גם מקצועי מאוד, גם עם שירות אישי ואיכפתיות אמיתית ללקוח – זו כבר משימה קשה. שוחחתי עם הרבה לפני שהגעתי לרועי, ובשיחה הראשונה הבנתי שיש מי שידאג לאינטרסים שלי . שישי מי שמבין את הצרכים שלי וגם לאחר מכן ראיתי בפועל את היכולות המקצועיות והניסיון הרב שיש לו . ממליצה בחום !!!
סבטלנה פנחסוב
סבטלנה פנחסוב
08.05.2021
קרא עוד
רציתי להודות לך על המקצועיות ברמה הגבוהה ביותר לה זכיתי ממך, על היחס, המענה המהיר לכל שאלה שהייתה לי לאורך כל התקופה שייצגת אותי. האמת יצאה לאור בפסק הדין שקבלנו ! שמחה שבחרתי בך כמי שייצג אותי במשפטי זה. יישר כח, סבטלנה פנחסוב/פתח תקווה
Galit Lavi
Galit Lavi
17.09.2019
קרא עוד
ברצוני להודות לעו"ד רועי לייכטמן על טיפולו המסור והמקצועי בתיק התביעה שלי לאורך כל התהליך. הגעתי לפגישה הראשונית עם עו"ד לייכטמן כשאני לחוצה וחוששת מכל המצב שהייתי בו. הוא הקשיב בקשב רב לכל השתלשלות המקרה שלי. הרגיע אותי והסביר לי בסובנות מהי הדרך הנכונה לפעול. בתוף זמן קצר עו"ד לייכטמן הגיש את כתב התביעה וזירז את כל התהליך שבא בעיקבותיו. בכל שלב שפעל הוא יידע אותי על כך והסביר לי מה הולך לקרות. במידה והיו לי שאלות הוא תמיד היה זמין לענות לי. לאורך כל הדרך הוא היה אנושי ונעים ובהחלט שינה את המחשבה שלי על עורכי דין. אני ממליצה בחום על שירותיו ויודעת שאם חלילה אזדקק שוב לעו"ד לא אחשוב פעמיים ואפנה אליו שוב.
Ira Agranat
Ira Agranat
17.05.2019
קרא עוד
ברצוני להודות לעו"ד רועי לייכטמן על טיפול מסור ונכון בתביעת נזיקין הקשורה לת. דרכים שעברתי. מדובר בעו"ד מקסים. מקצועי מאוד (ידע וניסיון רב בעולם הביטוח) ולא פחות חשוב אנושי ונעים, הטיפול היה זריז מעבר לכל הציפיות. שוב תודה גדולה 😊 ממליצה בחום !!!
Avihay Doron
Avihay Doron
08.08.2018
קרא עוד
שירות מדהים ! תוצאות אפילו עוד יותר !
Ofir Seidner
Ofir Seidner
04.01.2019
קרא עוד
טיפול ושירות מהמעלה הראשונה.
Mor Atia
Mor Atia
28.05.2018
קרא עוד
משפטן מהמוכשרים בארץ , אלוף אמיתי ! מאוד מומלץ !!
Hila Edri
Hila Edri
04.01.2019
קרא עוד
מקצועי יצירתי ואנושי ! עורך דין מוביל בתחומו !
Roey Cohen
Roey Cohen
24.05.2018
קרא עוד
רועי לייכטמן הינו עורך דין מהשורה ה-1 ובעל יכולות משפטיות יוצאות דופן. כמו גם בעל ניסיון עשיר ומרשים. כל זאת , מבלי לגרוע מעצם היותו אדם טוב ונעים ונוח לבריותץ מומלץ לכל דיכפין לשאול, להתייעץ ולהתרשם ואף לשכוא את שירותיו
Aviv Albonher
Aviv Albonher
04.01.2019
קרא עוד
קודם כל מיקצועיות ואמינות. ובנוסף מגיע קשר אישי חם ויכפתיות ....
Yoel Padel
Yoel Padel
09.05.2018
קרא עוד
רועי עומד בלו"ז שנקבע (מלבד סיטואציות שאין תלויות בו) אמין. ישר. עומד במילתו. מומלץ בחום !!!!
Hanan Harush
Hanan Harush
24.05.2018
קרא עוד
יש יותר מחמישה כוכבים ??? אלוףףףףףףףףףףףףףףףףףףףףףףף
Kobi Fogel Shashouaua
Kobi Fogel Shashouaua
24.05.2018
קרא עוד
ממליץ על רועי בחום, מקצועי, הוגן, שירותי. יש על מי לסמוך !
מירי לייכטמן
מירי לייכטמן
מירי לייכטמן
קרא עוד
מצויין !
הקודם
הבא

תנו לי להילחם עבורכם!

מלאו פרטיכם לייעוץ ראשוני ללא התחייבות!

[leadercf7 campid="9628"]

תודה שנרשמת

ניצור קשר בהקדם

ייתכן ומגיע לך הרבה כסף!

בדיקה להערכת סיכויי תביעתך ללא התחייבות!

סמן/י את הצורך

מלא פרטיך

ואצור קשר מיידית: