בשנים האחרונות ביטוחים סיעודיים נחשבים למוצרי ביטוח פופולריים ביותר בישראל. האזרח הישראלי יכול לבחור לרכוש פוליסת ביטוח סיעוד דרך חברות ביטוח פרטיות ובין קופות החולים השונות. פוליסות ביטוח אלה מבקשות להעניק למבוטח רשת בטחון כלכלית במקרים בהם המבוטחים מגיעים לכדי מצב סיעודי. במצב סיעודי המבוטחים יכולים לקבל מחברת הביטוח תשלומים חודשיים ואף מימון מוסדות אשפוז שונים. עם זאת, לא מעט תביעות המוגשות לחברות הביטוח או קופות החולים בגין תביעות סיעוד, נידחות ואם לדייק את הנתונים מדובר בתביעה אחת מתוך שלוש התביעות המוגשות לחברות הביטוח.
לכן לא מעט מבוטחים פונים לעורך דין ביטוח סיעודי לבקשת סיוע במימוש הזכויות שלהם.
סוגי ביטוחים והגדרת מבוטח כסיעודי
כאמור בחירה של ישראלים בין ביטוחים סיעודיים נעה בין שני ביטוחים עיקריים, הראשון מבניהם הוא כמובן ביטוח סיעודי אותו ניתן לרכוש דרך חברות הביטוח הפרטיות. הייחודיות של ביטוח זה הוא היכולת להתאים את כיסויי הפוליסה לצרכיו של המבוטח או של בני משפחתו, החל מגובה תשלום הפרמיה ועד אופי קבלת התשלום ומימון המוסדות השונים. אך כאשר מדובר בביטוחים סיעודיים מטעם קופות החולים מדובר בביטוחים קבוצתיים, בהם מחיר הפרמיה החודשית נמצאת תחת פיקוח ממשלתי. עם זאת, כיסוי הפוליסה המוצע בהן איננו ניתן לשינוי, כך שאין כל אפשרות לבצע שינויים אישיים בפוליסות אלו.
לצד סוגי הפוליסות חשוב לדעת כי המכנה המשותף בין כל אלו הוא הגדרת המבוטח כסיעודי. מבוטחים מתבקשים לענות על מספר תנאים המתחלקים בין יכולות מנטליות לבין מגבלות פיזיות. כאשר מדובר במקרים של תשישות נפש או פגיעה ביכולות קוגניטיביות כמו דמנציה, אלצהיימר וכו', נדרש המבוטח לקבל חוות דעת מתאימות מפסיכוגריאטר או פסיכיאטר. כאשר מדובר במגבלות פיזיות, על המבוטח לעמוד בשלושה מתוך שישה תנאים המוגדרים בפוליסה כפעולות היום יום אשר יבחנו את יכולת העצמאות שלו. תנאים אלו כוללים מעבר משכיבה לישיבה או ממצב של ישיבה לעמידה, אכילה, מקלחת (לרבות היכולת להיכנס ולצאת מהמקלחת, להתפשט/להתלבש, שליטה על סוגרים והליכה באופן עצמאי וללא תמיכת הזולת.
חשיבותו של עורך דין ביטוח סיעודי
לא מעט מבוטחים מוצאים עצמם במלחמת התשה אל מול חברות הביטוח, בין אם הם נדחים בנימוקים כמו הפרה של חובת גילוי בה טוענת חברת הביטוח כי המבוטח הסתיר ממנה מידע רפואי בזמן החתימה על הפוליסה ועד מקרים בהם חברות הביטוח טוענות כי לא מתקיים מקרה ביטוח, משמע המבוטח איננו עונה על ההגדרה של מצב סיעודי. התערבות של עורך דין המתמחה בתביעות סיעוד תסייע לנו בראש ובראשונה בהכנת אסטרטגיה מתאימה שתעזור בהתמודדות מול מערכות הבירוקרטיה של חברות הביטוח.
תפקידו של עורך הדין המתמחה בתחום תביעות סיעוד מתחיל בפרטים הקטנים החל משליחת מכתבים/בקשת המבוטח אל חברת הביטוח, מתן הסבר מפורט של זכויות המבוטח, הפניית המבוטח לרופא מומחה על מנת לקבל חוות דעת ואף להכין את המבוטח לפני בדיקה של מומחה מטעם חברות הביטוח. נקודות אלו יוכלו לעזור במעקב הרבה יותר צמוד אחר התביעות, להגיש את התביעה בצורה מוסדרת ומעל לכל לא לבצע טעויות אשר יפחיתו את הסיכוי של המבוטח לקבל את שמגיע לו מחברת הביטוח.
שכר עורך דין והוצאות נוספות
מצבי סיעוד רבים דורשים הוצאות רבות, בין אם מדובר ברכישה של תרופות באופן קבוע, מטפל צמוד ועד שינויים הנדרשים בביתו של המבוטח. על כן במקרים שכאלו מבוטחים רבים חוששים מפני הוצאה כספית נוספת כמו תביעת סיעוד כנגד חברת הביטוח. על מנת להגיש תביעה על המבוטח לפנות לעורך דין המתמחה בביטוח סיעודי. לכן חשוב לדעת כי שכרו של עורך דין ביטוח סיעודי, לרוב יהיה על בסיס הצלחת התיק בלבד וללא כל צורך בתשלום מראש.
הניסיון מלמד כי בתי המשפט מבקשים לעשות צדק עם המבוטחים שכן ברובם בני הגיל השלישי ודמי הביטוח עליהם שילמו חודש בחודשו אמורים להיות עבורם מעט "חמצן" לצד הוצאות כספיות הולכות וגדלות. לכן גם אם חברת הביטוח החליטה לדחות את תביעתכם, לאחר הגשת תביעה מבוססת לבית המשפט, מרבית חברות הביטוח ישנו את החלטתם ויאפשרו למבוטח לקבל את התשלום לו הוא זכאי.
