ביטוח הוא אחד הפיתוחים החכמים של המין האנושי שלמעשה מאפשר לחלק את סיכון ההיתכנות מקרה הביטוח עבור תשלום חודשי לחברת הביטוח. האופציה שניתנת לנו להיערך לקראת תרחישים בעייתיים, וכך להקל על עצמנו אם הם חלילה מתממשים, עשויה להתגלות כחבל הצלה של ממש במקרים רבים. בפרט נכון הדבר כשאדם הופך מעצמאי לסיעודי: אם אין די בקושי הרגשי ובמגבלות הפיזיות, ובעקבותיהן שיבוש שגרת החיים, לכל אלה מתווספות גם הוצאות כספיות גבוהות ומכבידות עקב הצורך בטיפול מסביב לשעון באדם. מימוש ביטוח סיעודי מסייע במימון הטיפול ותורם לשיפור איכות החיים, הן של האדם הסיעודי והן של הסובבים אותו. כאן בעמוד תמצאו מידע מקיף לגבי אופן המימוש הנכון.
תוכן עניינים
שלב ראשון: קריאת הפוליסה
השלב הראשון בדרך למימושה של פוליסת ביטוח סיעודי הוא קריאתה. למעשה מומלץ באופן כללי לעבור פעם בשנה או שנתיים על התנאים בכל פוליסת ביטוח, כולל כמובן הגדרה למצב סיעודי, ולוודא שהיא רלוונטית עבורכם. זוהי גם הזדמנות מצוינת לבחון את תיק הביטוחים- גם כדי להתאים אותו למציאות שמשתנה באופן קבוע וגם כדי להוזיל את העלויות במידת האפשר.
כשהמטרה היא מימוש ביטוח סיעודי, מעבר על הפוליסה מאפשר להבין מה מגיע למבוטח או למבוטחת. בדרך זו נוצרות ציפיות ריאליות, ובמקביל ישנה ידיעה ברורה מה לדרוש מחברת הביטוח.
איך חברת ביטוח עוזרת לאדם שהפך לסיעודי?
מימוש ביטוח סיעודי מוביל לאחד משני סוגי תגמולים: שיפוי ופיצוי.
פיצוי: במסלול זה חברת הביטוח משלמת למבוטח או למבוטחת סכום כסף מסוים מדי חודש. גובה התגמול משתנה בהתאם לתנאים הספציפיים של כל פוליסה (ולכן כאמור רצוי לקרוא אותה). באופן כללי מדובר במספר אלפי שקלים לחודש, כשבפוליסות המשווקות כיום על-ידי קופות החולים הסכום פוחת ככל שגיל ההצטרפות לביטוח עולה.
שיפוי: במסלול זה חברת הביטוח מעבירה למבוטח או למבוטחת החזר עבור תשלום למוסד סיעודי בו הם שוהים. הסיוע במימון הוא עד לתקרה מסוימת, כפי שנקבע בפוליסה, ותיתכן גם הגבלה מבחינת שיעור המימון (למשל עד 80% מהסכום המשולם למוסד ועד תקרה של 10,000 ₪ (
תקופת ההמתנה בביטוחים סיעודיים
בכל פוליסת ביטוח סיעודי ישנו סעיף שעלול להתגלות כמוקש: תקופת המתנה. המשמעות של המונח "תקופת המתנה" היא שחברת הביטוח מתחילה להעביר את התגמול, בין אם מדובר בשיפוי ובין אם זהו פיצוי, רק לאחר פרק זמן מסוים. בפוליסות המוצעות כיום דרך קופות החולים תקופת ההמתנה אחידה ועומדת על 60 יום. בפוליסות ביטוח סיעודי פרטיות תקופת ההמתנה יכולה להיות ארוכה יותר, ולהגיע אפילו ל-3 שנים (לעיתים מבלי שהמבוטחים כלל מודעים לכך!). בכל מקרה מומלץ לפעול למימוש הביטוח בלי דחיות כדי להתחיל לקבל את העזרה הכלכלית הנחוצה בהקדם האפשרי.
משך תקופת התשלום אחרי מימוש ביטוח סיעודי
סעיף משמעותי נוסף בפוליסה שחשוב לבחון אותו לפני מימוש ביטוח סיעודי הוא משך תקופת התשלום. במקור חברות הביטוח הציעו פיצוי או שיפוי למשך 3 שנים, וזאת מתוך התפישה שאנשים סיעודיים ממילא לא מאריכים ימים. מאז הרפואה השתכללה, תוחלת החיים גם במצבים סיעודיים מורכבים עלתה וממשיכה לעלות, וחברות הביטוח החלו להציע גם ביטוחים עם התחייבות ל-5 שנים, 8 שנים ואפילו לכל החיים. כיום משך התשלום בביטוחים שנרכשו דרך קופת החולים הם לתקופה של 5 שנים בלבד. חשוב לדעת מהי תקופת התשלום בפוליסה הספציפית במקרה שלכם, כדי להיערך נכון לטווח הארוך.
הגשת תביעת סיעוד
מימוש ביטוח סיעודי מחייב באופן טבעי הגשת תביעת סיעוד לחברת הביטוח. התביעה מוגשת באמצעות טפסים סטנדרטיים שניתן למצוא באתר של חברת הביטוח הרלוונטית. לטופס התביעה יש לצרף אסמכתאות רפואיות: חוות דעת עדכנית (מהחודש האחרון) של אח/ות ושל רופא/ה לגבי המצב הסיעודי, חוות דעת של עובד/ת סוציאלי/ת וכל מסמך אחר שמעיד על חוסר היכולת של המבוטח או המבוטחת לתפקד באופן עצמאי. מומלץ לוודא שהתביעה על כל המסמכים הנלווים התקבלה במלואה, כדי לא לאפשר לחברת הביטוח למרוח את הזמן.
קשיים אפשריים במימוש הביטוח
חברות ביטוח נוטות לעיתים להערים קשיים על מימוש פוליסות ובפרט כשמדובר על ביטוח סיעודי. על-פי הערכות שונות, לפחות שליש מתביעות הסיעוד נדחות. כשעורך דין מיומן נכנס לתמונה, כ-80% מהדחיות הופכות לתשובות חיוביות, כיוון שמלכתחילה מן הסתם התביעה עומדת בכל הקריטריונים הרלוונטיים.
בפרט עלולה חברת הביטוח לערער על קביעת המומחים שהאדם אכן סיעודי. חשוב להדגיש שלחברת הביטוח יש זכות לשלוח רופאים מטעמה, וכמו כן היא לא מחויבת לקבל את קביעת המוסד לביטוח לאומי לגבי מצב סיעודי. במקרים מסוימים חברות הביטוח גם שולחות חוקרים פרטיים כדי לנסות לערער את אמינות התביעה.
קבלת עזרה מעורך דין בדרך למימוש מהיר של הביטוח
הדרך הבטוחה לממש ביטוח סיעודי ללא עיכובים מיותרים היא קבלת עזרה מעורך דין שזהו תחום המומחיות שלו. כדאי לדעת ששכר הטרחה של עורכי דין בתחום תביעות הסיעוד הוא אחוז מסוים מהסכום שתשלם חברת הביטוח, כך שאין תשלום כשאין הצלחה. כמו כן ישנם מקרים שבהם תביעת ביטוח נידונה בפני בית משפט, ואם הוא משתכנע שהחברה פעלה שלא כדין ולא בתום לב, סביר להניח שהוא יטיל על חברת הביטוח את הוצאות המשפט לרבות התשלום לעורך הדין.
שאלות נפוצות
בעת מימוש ביטוח סיעודי, אנשים צריכים לשקול את מצב הבריאות הנוכחי שלהם, צרכי טיפול עתידיים צפויים, מגבלות תקציב והעדפות לאפשרויות טיפול.
בעת מימוש ביטוח סיעודי, אנשים צריכים להעריך את הוצאות הסיעוד הפוטנציאליות שלהם, להעריך את אפשרויות הפוליסה הזמינות ולבחור רמת כיסוי שתואמת את דרישות הטיפול הצפויות והיכולות הפיננסיות שלהם.
בעת מימוש ביטוח סיעודי, אנשים צריכים לחקור ספקי ביטוח שונים, להשוות מאפיינים ועלויות של פוליסה, לבקש הדרכה מיועצים פיננסיים או מומחי ביטוח, ולעיין היטב בתנאי הפוליסה לפני קבלת החלטה .
