תביעת ביטוח סיעודי – מדריך מקיף

חברות הביטוח לא אוהבות את הביטוחים הסיעודיים. הסיבה לכך פשוטה: אלו ביטוחים לא משתלמים מבחינתן. ב-2019 חברות הביטוח אף חדלו מלמכור ביטוחים פרטיים מהסוג הזה, וכיום ניתן לרכוש פוליסה למקרי סיעוד רק דרך קופות החולים. זוהי גם הסיבה לכך שיש מקרים רבים שבהם תביעת ביטוח סיעודי נדחית. על-פי הערכות שונות, כ-40% מהתביעות בקטגוריה הזו לא מתקבלות על-ידי חברות הביטוח, בטענות שונות, כולל במקרים שבהם התביעה עומדת בכל הקריטריונים הרלוונטיים. התנהלות מושכלת מצמצמת את הסיכון לתשובה שלילית.

איך מגדירות חברות הביטוח מצב סיעודי?

מבחינת חברות הביטוח, אדם מוגדר כסיעודי באחד משני המצבים הבאים:

א. חוסר יכולת לבצע לפחות 3 פעולות מתוך 6 שמוגדרות כבסיסיות. 6 הפעולות הן אכילה ושתייה; רחצה (לרבות כניסה למקלחת באופן עצמאי וכך גם יציאה ממנה); התלבשות והתפשטות; מעבר משכיבה לישיבה או מישיבה לעמידה; הליכה; ושליטה על סוגר הצואה או השתן. מבחן זה נקרא ADL.

ב. תפקוד קוגניטיבי ירוד שמתאפיין בפגיעה של ממש ביכולת ההתמצאות בזמן ובמרחב, בזיכרון הכוללת חוסר בתובנה ובשיפוט. בשל מצב קוגיטיבי ירוד נדרש המבוטח להשגחה במרבית שעות היממה. ההגדרה המקובלת למצב זה היא "תשישות נפש".

חשוב להדגיש שגם אם אדם הוכר כסיעודי על-ידי המוסד לביטוח לאומי, ההכרה לא מחייבת את חברות הביטוח אולם מדובר בתיעוד חשוב שיכול לתמוך בטענתכם.

מהו התגמול המתקבל אחרי הפעלת פוליסת סיעוד?

במקרים שבהם תביעת ביטוח סיעודי מתקבלת, חברת הביטוח מעניקה שני סוגי תגמולים. אם האדם נשאר בביתו, הוא זכאי לסכום כסף מסוים מדי חודש – כמה אלפי שקלים. כך למשל בעלי ובעלות פוליסת מכבי סיעודי שהצטרפו לביטוח לפני גיל 49 יקבלו 5,000 ₪, מי שהצטרפו לתוכנית אחרי גיל 50 ולפני גיל 59 יקבלו 4,100 ₪ ומי שבחרו לבטח את עצמם בגיל מאוחר יותר והפכו לסיעודיים יקבלו 3,200 ₪ בלבד בחודש.

אם האדם עובר למוסד ייעודי לתשושי נפש או אנשים סיעודיים, חברת הביטוח תישא בחלק מהעלות של מימון המוסד. גם במצב זה תקרת המימון היא בהתאם לגיל שבו האדם החל לשלם עבור הפוליסה, ובכל מקרה מדובר על 80% מימון לכל היותר ועד תקרה של 10,000 ₪ .

עוד כדאי לדעת שבדרך כלל פרק הזמן שבו יקבל האדם הסיעודי את הקצבה החודשית מוגבל – ל- 5 שנים. בעבר היו גם פוליסות שבהן הביטוח היה לכל החיים, ובכל מקרה כדאי כמובן לקרוא את תנאי הפוליסה הספציפית אצלכם.

המסמכים שאותם חובה לצרף לתביעת הביטוח

לכל תביעת ביטוח סיעודי חובה לצרף את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים. בפרט נדרשת חוות דעת עדכנית של אח/ות, של רופא/ה ושל עובד/ת סוציאלי/ת. במקרה של מצב סיעודי עקב תשישות נפש, איש המקצוע המוסמך לספק חוות דעת הוא פסיכוגריאטר או רופא מומחה לגריאטריה.

שימו לב: חברת הביטוח רשאית לדרוש ביצוע בדיקות על-ידי אנשי מקצוע מטעמה. זהו אחד המכשולים העיקריים במימוש הפוליסה.

למה כדאי להגיש תביעת ביטוח סיעודי בעזרת עורך דין?

שיעור הדחייה הגבוה של תביעות סיעוד, כולל כאמור במצבים שבהם המבוטח או המבוטחת עומדים בכל תנאי הפעלת הפוליסה, מחייב התנהלות מושכלת. כחלק מכך, מומלץ לפנות אל עורך דין שזהו תחום המומחיות שלו. רצוי כמובן להיעזר בבקיאות המקצועית ובניסיון הרלוונטי מראש, אבל אם ניסיתם לקבל את המגיע לכם בכוחות עצמכם ונתקלתם בסירוב, זה הזמן ליצור קשר עם עורך דין המתמחה בתחום.

ההבדל בין הגשת תביעה באופן עצמאי לבין התנהלות מול חברת הביטוח עם עורך דין מטעמכם משמעותי. עורך דין מנוסה מכיר היטב את שיטות העבודה של חברות הביטוח, ולכן יודע איך להקדים תרופה לכל מכה, ואיך להגיש את התביעה כך שחברת הביטוח תיאלץ לקבל אותה. במידת הצורך עורך דין מיומן גם ייצג אתכם בפני בית משפט שיכריע בסוגיה.

מהי העלות של הגשת תביעת סיעוד עם עורך דין?

הגשת תביעת ביטוח סיעודי בעזרת עורך דין כרוכה מן הסתם בתשלום שכר טרחה לאיש המקצוע. במרבית המקרים התשלום הוא נגזרת של הסכום שתשלם חברת הביטוח לאדם הסיעודי, כלומר עורך הדין מקבל תשלום רק כשהתביעה מתקבלת- תשלום על בסיס הצלחה בלבד. בדרך זו מובטח מאמץ מרבי מצד איש המקצוע, ועוד קודם לכן עורך דין מנוסה ימליץ על הגשת תביעה רק כשיש היתכנות אמיתית להצלחה כי אם תביעתכם תכשל עורך הדין יישאר ללא תשלום עבור עבודתו. יש לזכור כי בעת הגשת תביעה לבית משפט, חברת הביטוח תחויב לשלם את שכר הטרחה של עורך הדין כמו גם הוצאות שונות הקשורות למשפט.