תביעת ביטוח סיעודי – מדריך מקיף

אדם ההופך לסיעודי חווה מצוקה קשה. ראשית, מבחינה פיזית: כל פעולה בסיסית, שלאדם בריא נראית מובנת מאליה, הופכת למשימה תובענית או אפילו בלתי אפשרית, זהו קושי משמעותי. שנית, בהיבט הרגשי.

אובדן העצמאות מייצר תחושות שליליות שונות, למשל תסכול עז או זעם, ולעיתים אפילו דיכאון של ממש. פגיעה נוספת עלולה להתרחש בפן הכלכלי.

ליתר דיוק, כמעט תמיד נגרם נזק כספי בגלל ההוצאות המרובות סביב הטיפול וההשגחה. זו הסיבה ליצירת ביטוחים סיעודיים, וכאן בעמוד תמצאו מידע מקיף על האופן שבו יש להגיש תביעת ביטוח סיעודי.

 

 

תוכן עניינים

למה חשוב להתנהל באופן מושכל כשרוצים להגיש תביעת ביטוח עבור אדם סיעודי?

חברות הביטוח לא אוהבות את הביטוחים הסיעודיים. הסיבה לכך פשוטה: אלו ביטוחים לא משתלמים מבחינתן. ב-2019 חברות הביטוח אף חדלו מלמכור ביטוחים פרטיים מהסוג הזה, וכיום ניתן לרכוש פוליסה למקרי סיעוד רק דרך קופות החולים. זוהי גם הסיבה לכך שיש מקרים רבים שבהם תביעת ביטוח סיעודי נדחית. על-פי הערכות שונות, כ-40% מהתביעות בקטגוריה הזו לא מתקבלות על-ידי חברות הביטוח, בטענות שונות, כולל במקרים שבהם התביעה עומדת בכל הקריטריונים הרלוונטיים. התנהלות מושכלת מצמצמת את הסיכון לתשובה שלילית.

איך מגדירות חברות הביטוח מצב סיעודי?

מבחינת חברות הביטוח, אדם מוגדר כסיעודי באחד משני המצבים הבאים:

א. חוסר יכולת לבצע לפחות 3 פעולות מתוך 6 שמוגדרות כבסיסיות. 6 הפעולות הן אכילה ושתייה; רחצה (לרבות כניסה למקלחת באופן עצמאי וכך גם יציאה ממנה); התלבשות והתפשטות; מעבר משכיבה לישיבה או מישיבה לעמידה; הליכה; ושליטה על סוגר הצואה או השתן. מבחן זה נקרא ADL.

ב. תפקוד קוגניטיבי ירוד שמתאפיין בפגיעה של ממש ביכולת ההתמצאות בזמן ובמרחב, בזיכרון הכוללת חוסר בתובנה ובשיפוט. בשל מצב קוגיטיבי ירוד נדרש המבוטח להשגחה במרבית שעות היממה. ההגדרה המקובלת למצב זה היא "תשישות נפש".

חשוב להדגיש שגם אם אדם הוכר כסיעודי על-ידי המוסד לביטוח לאומי, ההכרה לא מחייבת את חברות הביטוח אולם מדובר בתיעוד חשוב שיכול לתמוך בטענתכם.

מהו התגמול המתקבל אחרי הפעלת פוליסת סיעוד?

במקרים שבהם תביעת ביטוח סיעודי מתקבלת, חברת הביטוח מעניקה שני סוגי תגמולים. אם האדם נשאר בביתו, הוא זכאי לסכום כסף מסוים מדי חודש – כמה אלפי שקלים. כך למשל בעלי ובעלות פוליסת מכבי סיעודי שהצטרפו לביטוח לפני גיל 49 יקבלו 5,000 ₪, מי שהצטרפו לתוכנית אחרי גיל 50 ולפני גיל 59 יקבלו 4,100 ₪ ומי שבחרו לבטח את עצמם בגיל מאוחר יותר והפכו לסיעודיים יקבלו 3,200 ₪ בלבד בחודש.

אם האדם עובר למוסד ייעודי לתשושי נפש או אנשים סיעודיים, חברת הביטוח תישא בחלק מהעלות של מימון המוסד. גם במצב זה תקרת המימון היא בהתאם לגיל שבו האדם החל לשלם עבור הפוליסה, ובכל מקרה מדובר על 80% מימון לכל היותר ועד תקרה של 10,000 ₪ .

עוד כדאי לדעת שבדרך כלל פרק הזמן שבו יקבל האדם הסיעודי את הקצבה החודשית מוגבל – ל- 5 שנים. בעבר היו גם פוליסות שבהן הביטוח היה לכל החיים, ובכל מקרה כדאי כמובן לקרוא את תנאי הפוליסה הספציפית אצלכם.

המסמכים שאותם חובה לצרף לתביעת הביטוח

לכל תביעת ביטוח סיעודי חובה לצרף את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים. בפרט נדרשת חוות דעת עדכנית של אח/ות, של רופא/ה ושל עובד/ת סוציאלי/ת. במקרה של מצב סיעודי עקב תשישות נפש, איש המקצוע המוסמך לספק חוות דעת הוא פסיכוגריאטר או רופא מומחה לגריאטריה.

שימו לב: חברת הביטוח רשאית לדרוש ביצוע בדיקות על-ידי אנשי מקצוע מטעמה. זהו אחד המכשולים העיקריים במימוש הפוליסה.

למה כדאי להגיש תביעת ביטוח סיעודי בעזרת עורך דין?

שיעור הדחייה הגבוה של תביעות סיעוד, כולל כאמור במצבים שבהם המבוטח או המבוטחת עומדים בכל תנאי הפעלת הפוליסה, מחייב התנהלות מושכלת. כחלק מכך, מומלץ לפנות אל עורך דין שזהו תחום המומחיות שלו. רצוי כמובן להיעזר בבקיאות המקצועית ובניסיון הרלוונטי מראש, אבל אם ניסיתם לקבל את המגיע לכם בכוחות עצמכם ונתקלתם בסירוב, זה הזמן ליצור קשר עם עורך דין המתמחה בתחום.

ההבדל בין הגשת תביעה באופן עצמאי לבין התנהלות מול חברת הביטוח עם עורך דין מטעמכם משמעותי. עורך דין מנוסה מכיר היטב את שיטות העבודה של חברות הביטוח, ולכן יודע איך להקדים תרופה לכל מכה, ואיך להגיש את התביעה כך שחברת הביטוח תיאלץ לקבל אותה. במידת הצורך עורך דין מיומן גם ייצג אתכם בפני בית משפט שיכריע בסוגיה.

מהי העלות של הגשת תביעת סיעוד עם עורך דין?

הגשת תביעת ביטוח סיעודי בעזרת עורך דין כרוכה מן הסתם בתשלום שכר טרחה לאיש המקצוע. במרבית המקרים התשלום הוא נגזרת של הסכום שתשלם חברת הביטוח לאדם הסיעודי, כלומר עורך הדין מקבל תשלום רק כשהתביעה מתקבלת- תשלום על בסיס הצלחה בלבד. בדרך זו מובטח מאמץ מרבי מצד איש המקצוע, ועוד קודם לכן עורך דין מנוסה ימליץ על הגשת תביעה רק כשיש היתכנות אמיתית להצלחה כי אם תביעתכם תכשל עורך הדין יישאר ללא תשלום עבור עבודתו. יש לזכור כי בעת הגשת תביעה לבית משפט, חברת הביטוח תחויב לשלם את שכר הטרחה של עורך הדין כמו גם הוצאות שונות הקשורות למשפט. 

שאלות נפוצות

לפני הגשת תביעה, יש  לעיין בפוליסה כדי להבין את פרטי הכיסוי והדרישות.

מתן כל התיעוד והמידע הדרושים מראש יכול לעזור לזרז את הטיפול בתביעה.

כדאי לדעת

לקוחות ממליצים

רועי לייכטמן, משרד עורכי דין
רועי לייכטמן, משרד עורכי דין
48 Google ביקורות
Yury Kozhevnikov
Yury Kozhevnikov
2023-01-22
עו"ד קפדני ומדויק מי שצריך טיפול אישי וחם - זה המקום
Ilya Abramovich
Ilya Abramovich
2023-01-10
המלצה חמה על עורך דין מעולה רועי לייכטמן, מומחה אמיתי בתחום מיצוי זכויות מול חברות הביטוח, מציג את כל האפשרויות בבירור, לא מוותר ונלחם עד הניצחון במקום שאחרים מוותרים. קיבלתי יחס אישי, מענה מהיר לכל פניה במשרד ובנייד, במילה אחת השירות ״חוויה״. המון תודה, תמשיך ותצליח :)
Haim Zazrin
Haim Zazrin
2023-01-07
פנינו לעו''ד רועי לייכטמן בעקבות רטיבויות במוקדים שונים שהיו לנו בבית מהשכן.רועי הפגין כישרון, ויכולות, להגיע לתוצאות המקסימליות בקבלת העזרה בדרך היעילה והמהירה , לעשיית הצדק בנתינת פסק הדין שזכינו בו , וכן היחס האישי שקיבלנו. ממליצים בחום על עו''ד רועי לייכטמן לייצג במיקרים דומים ובמיקרים הרבים האחרים שיש לרועי את ההתמחות בהם מש' זזרין
Yali Gold
Yali Gold
2023-01-04
עורך דין רועי ליכטמן טיפל בתיק שלי במקצועיות ובמסירות שאין כמוה. שמו יכול להכנס למילון תחת הגדרות אלו. תותח כבד, דאג לכל הפרטים הקטנים תוך כדי קשר אישי ויחס חברי. רועי הגיע לעסקה מול בית המשפט שלא נופלת ממדהימה ועשה את הבלתי אפשרי. על הכל אני מודה לו בצורה שלא תתואר. מלך
lilach kantarovich
lilach kantarovich
2022-12-12
ממליצה בחום על עו"ד רועי לייכטמן. קיבלתי מענה אישי וליווי מקצועי, מהיר ובנוסף, יחס יוצא מהכלל.
עודד חן
עודד חן
2022-08-30
הטיפול היה מקצועי ומהיר . אני מאוד מרוצה מהתוצאות. יישר כוח רועי.
ליאל גלעדי
ליאל גלעדי
2022-08-25
ייעץ לנו במקצועיות ואדיבות, מומלץ בחום
יובל שלם
יובל שלם
2022-08-22
רועי טיפל באופן מהיר ומקצועי בתיק בענין נזקי הרכוש שלנו. היינו מרוצים מאד גם מהשרות, מהמקצועיות ומהתוצאה של התביעה.
tali avraham
tali avraham
2022-06-20
עו"ד מקצועי קשוב ונותן מענה מיידי בקי ברזי הביטוחים והתנהלות מול חברות הביטוח
שני בר
שני בר
2022-04-01
ממליצה בחום. הגעתי למשרד של רועי לאחר המלצה, קיבלתי יחס רגיש ואישי מצד רועי שליווה ותמך לאורך כל הדרך, תמיד עדכן ושיתף בכל. אני מרגישה שהוא נלחם ובסוף התוצאה הייתה מעבר לכל הציפיות שלי ובדיוק בזמן. תודה על הכל!
[grw place_photo="https://law-rl.co.il/wp-content/uploads/2020/06/F2.jpg" place_name="רועי לייכטמן, משרד עורכי דין" place_id="ChIJr2p00ktLHRURGEDkv4lkJ5M" reviews_lang="iw" pagination="5" text_size="120" refresh_reviews=true lazy_load_img=true reduce_avatars_size=true open_link=true nofollow_link=true]

אודות הכותב: עו"ד רועי לייכטמן 

לעו"ד לייכטמן ניסיון רב בייצוג ובהבנת האינטרסים הן של המבוטחים והן של חברות הביטוח. הוא פתח משרד ומשתמש בידע ובניסיון הרב שצבר על מנת להפיק את המיטב עבור לקוחותיו. כיום, עו"ד לייכטמן מייצג אך ורק תובעים פרטיים, עוסק בייצוג משפטי לנפגעים בתחום הנזיקין והביטוח ודואג לאינטרסים של מבוטחים רבים שנדחו ע"י חברות הביטוח ולא זכו לממש את זכאותם.

כתבו עלינו

נושאים נוספים

תביעת ביטוח סיעודי אוטיזם

הורים רבים לילדים הנמצאים על הרצף האוטיסטי אינם תמיד מודעים לזכויות וההטבות שבאפשרותם לקבל מהמדינה ומגופים שונים, על מנת לקבל מענה מיטבי לצרכיהם המיוחדים של

קרא עוד »

ביטוח סיעודי אוטיזם

אוטיזם הוא שורה של הפרעות אשר המשותף להן, הוא קושי באפשרות לייצר ולקיים אינטראקציה חברתית ותקשורת עם הסביבה. בישראל, במערכת החינוך בלבד לומדים למעלה מ-40,000

קרא עוד »

תביעת סיעוד רטרואקטיבית

התקופה שבה מצבו של קרוב משפחה אהוב משתנה באופן דרסטי, הינה עמוסה רגשית ודורשת אין סוף משימות שקשורות למצב ולטיפול הרפואי. זו הסיבה שבגללה נזכרים,

קרא עוד »

אלצהיימר ודמנציה

החיים עלולים להפגיש את רובנו עם לא מעט הפתעות שונות לאורכם. כאשר נתקלים בתסמינים של דמנציה או באבחנה למחלת אלצהיימר, אין ספק שמדובר ברוב הפעמים

קרא עוד »

עורך דין לדיני ביטוח

דיני ביטוח תופסים, ללא כל צל של ספק, תפקיד מכריע בהגנה על זכויות של אנשים פרטיים ואינטרסים שלהם ושל עסקים בכל הנוגע לתביעות ומחלוקות מול

קרא עוד »

חוק סיעוד לקשישים

מי מאיתנו לא היה מבקש להבטיח את עתידו הכלכלי? הרי רובנו עובדים לא רק בשל הרצון העז לפתח קריירה או להתפרנס, אלא גם כדי לתכנן

קרא עוד »

מה זה סיעוד

מצב סיעודי מתייחס למצב רפואי או מחלה הדורשים טיפול ותמיכה בחולים סיעודיים מתמשכים. מצבים אלו משפיעים לעתים קרובות על מבוגרים ואנשים עם מחלות כרוניות נלוות,

קרא עוד »

זכויות חולי אלצהיימר

לא מעט מחלות עלולות לגרום לירידה דרסטית בתפקוד הגוף. אף מערכת בגוף האדם אינה חסינה בין אם מדובר במערכת העיכול, מערכת הראייה וכמובן מוח האדם.

קרא עוד »

ביטוח לאומי גמלת סיעוד

ברגעים מורכבים של החיים כולנו, ככל הנראה, נצטרך כתף תומכת ועזרה פיזית. כאשר מדובר במקרים של בני הגיל השלישי, אלה זכאיים לגמלת סיעוד. מקרי סיעוד

קרא עוד »

טופס גמלת סיעוד

המוסד לביטוח לאומי נועד להבטיח בסיס כלכלי עבור אוכלוסיות חלשות אשר מצויות במצוקה יומיום.  כחלק מהמדיניות החברתית בישראל קבע המוסד לביטוח לאומי את חוק הסיעוד.

קרא עוד »

ביטוח סיעוד דרך קופות החולים

בעשורים האחרונים תוחלת החיים עלתה וכפועל יוצא מזה הסיכויים של האוכלוסייה הוותיקה להיות במצב סיעודי עלו. לכן הורחב חוק בריאות ממלכתי המציע לכלל האזרחים בישראל

קרא עוד »

המלצות מלקוחותינו

Yael M
Yael M
01.05.2021
קרא עוד
יש הרבה עורכי דין, אבל למצוא אחד שהוא גם מקצועי מאוד, גם עם שירות אישי ואיכפתיות אמיתית ללקוח – זו כבר משימה קשה. שוחחתי עם הרבה לפני שהגעתי לרועי, ובשיחה הראשונה הבנתי שיש מי שידאג לאינטרסים שלי . שישי מי שמבין את הצרכים שלי וגם לאחר מכן ראיתי בפועל את היכולות המקצועיות והניסיון הרב שיש לו . ממליצה בחום !!!
סבטלנה פנחסוב
סבטלנה פנחסוב
08.05.2021
קרא עוד
רציתי להודות לך על המקצועיות ברמה הגבוהה ביותר לה זכיתי ממך, על היחס, המענה המהיר לכל שאלה שהייתה לי לאורך כל התקופה שייצגת אותי. האמת יצאה לאור בפסק הדין שקבלנו ! שמחה שבחרתי בך כמי שייצג אותי במשפטי זה. יישר כח, סבטלנה פנחסוב/פתח תקווה
Galit Lavi
Galit Lavi
17.09.2019
קרא עוד
ברצוני להודות לעו"ד רועי לייכטמן על טיפולו המסור והמקצועי בתיק התביעה שלי לאורך כל התהליך. הגעתי לפגישה הראשונית עם עו"ד לייכטמן כשאני לחוצה וחוששת מכל המצב שהייתי בו. הוא הקשיב בקשב רב לכל השתלשלות המקרה שלי. הרגיע אותי והסביר לי בסובנות מהי הדרך הנכונה לפעול. בתוף זמן קצר עו"ד לייכטמן הגיש את כתב התביעה וזירז את כל התהליך שבא בעיקבותיו. בכל שלב שפעל הוא יידע אותי על כך והסביר לי מה הולך לקרות. במידה והיו לי שאלות הוא תמיד היה זמין לענות לי. לאורך כל הדרך הוא היה אנושי ונעים ובהחלט שינה את המחשבה שלי על עורכי דין. אני ממליצה בחום על שירותיו ויודעת שאם חלילה אזדקק שוב לעו"ד לא אחשוב פעמיים ואפנה אליו שוב.
Ira Agranat
Ira Agranat
17.05.2019
קרא עוד
ברצוני להודות לעו"ד רועי לייכטמן על טיפול מסור ונכון בתביעת נזיקין הקשורה לת. דרכים שעברתי. מדובר בעו"ד מקסים. מקצועי מאוד (ידע וניסיון רב בעולם הביטוח) ולא פחות חשוב אנושי ונעים, הטיפול היה זריז מעבר לכל הציפיות. שוב תודה גדולה 😊 ממליצה בחום !!!
Avihay Doron
Avihay Doron
08.08.2018
קרא עוד
שירות מדהים ! תוצאות אפילו עוד יותר !
Ofir Seidner
Ofir Seidner
04.01.2019
קרא עוד
טיפול ושירות מהמעלה הראשונה.
Mor Atia
Mor Atia
28.05.2018
קרא עוד
משפטן מהמוכשרים בארץ , אלוף אמיתי ! מאוד מומלץ !!
Hila Edri
Hila Edri
04.01.2019
קרא עוד
מקצועי יצירתי ואנושי ! עורך דין מוביל בתחומו !
Roey Cohen
Roey Cohen
24.05.2018
קרא עוד
רועי לייכטמן הינו עורך דין מהשורה ה-1 ובעל יכולות משפטיות יוצאות דופן. כמו גם בעל ניסיון עשיר ומרשים. כל זאת , מבלי לגרוע מעצם היותו אדם טוב ונעים ונוח לבריותץ מומלץ לכל דיכפין לשאול, להתייעץ ולהתרשם ואף לשכוא את שירותיו
Aviv Albonher
Aviv Albonher
04.01.2019
קרא עוד
קודם כל מיקצועיות ואמינות. ובנוסף מגיע קשר אישי חם ויכפתיות ....
Yoel Padel
Yoel Padel
09.05.2018
קרא עוד
רועי עומד בלו"ז שנקבע (מלבד סיטואציות שאין תלויות בו) אמין. ישר. עומד במילתו. מומלץ בחום !!!!
Hanan Harush
Hanan Harush
24.05.2018
קרא עוד
יש יותר מחמישה כוכבים ??? אלוףףףףףףףףףףףףףףףףףףףףףףף
Kobi Fogel Shashouaua
Kobi Fogel Shashouaua
24.05.2018
קרא עוד
ממליץ על רועי בחום, מקצועי, הוגן, שירותי. יש על מי לסמוך !
מירי לייכטמן
מירי לייכטמן
מירי לייכטמן
קרא עוד
מצויין !
הקודם
הבא

תנו לי להילחם עבורכם!

מלאו פרטיכם לייעוץ ראשוני ללא התחייבות!

[leadercf7 campid="9628"]

תודה שנרשמת

ניצור קשר בהקדם

ייתכן ומגיע לך הרבה כסף!

בדיקה להערכת סיכויי תביעתך ללא התחייבות!

סמן/י את הצורך

מלא פרטיך

ואצור קשר מיידית: