מחלת הסרטן פוגעת משמעותית, ברוב המכריע של המקרים, במצב התפקודי של החולה וביכולתו לנהל את חייו באופן עצמאי, ולעיתים קרובות מחייבת אותו בעזרה סיעודית בהיותו בלתי מסוגל לבצע פעולות בסיסיות ושגרתיות.
גמלת סיעוד מספקת תמיכה כלכלית חשובה מאד ותורמת לחולה תרומה חשובה במאבק המתמשך נגד המחלה הקשה. לכן, יש צורך להבין את הגופים מולם ניתן להגיש תביעת סיעוד עבור חולי סרטן.
תביעת סיעוד לחולה סרטן במסגרת הביטוח הלאומי
תביעה לגמלת סיעוד לחולי סרטן מול הביטוח הלאומי ניתנת לאנשים שעברו את גיל הפרישה מעבודה ומאפשרת להם לקבל פיצוי ו/או שעות טיפול יומיות ע"י מטפל מוסמך מטעם הביטוח הלאומי (או ע"י חברה פרטית שמסונפת אליו) בהתאם לצורך הספציפי ולרמת המוגבלות של התובע. במקרים רבים יהיו זכאים החולים האונקולוגיים בתוספת שעות ולמעשה במכסה המקסימלית של זכות זו, כאשר סכום תשלום הגמלה תלויה בסך הניקוד שנקבע במבחן תלות שמתבצע ע"י רופא של המוסד לביטוח הלאומי.
את שעות הסיעוד שניתנו ניתן להמיר בתשלום תגמולים חודשי. במקרה שמדובר במגבלה תפקודית חמורה במיוחד – וכידוע קשישים חולי סרטן בד"כ סובלים מדרגות מגבלה גבוהות ולעיתים הם מוגבלים לחלוטין מביצוע פעולות בסיסיות בכוחות עצמם – ניתן להמיר את שעות הסיעוד להן זכאי החולה הסיעודי בהשתתפות הביטוח הלאומי במימון מטפל קבוע, כשברוב המקרים מדובר בעובד זר.
לאחר הגשת תביעת הסיעוד ממתינים להחלטת המוסד לביטוח לאומי. קיים סיכוי גבוה עקב המצב הבריאותי של חולה הסרטן המבוגר שתביעתו תאושר באופן מיידי. לחילופין, בהנחה כי המסמכים שהוגשו במסגרת התביעה אינם מספקים דיו, יבוצע לחולה מבחן תלות ע"י נציג הביטוח הלאומי שיעריך את רמת תפקודו בביצוע פעולות בסיסיות יומ-יומיות. כמו כן, יש משמעות לגובה הכנסות החולה שכן הן עלולות להביא להפחתה של הזכאות ואף לביטולה.
תביעה לגמלת סיעוד לחולה סרטן מול חברת הביטוח
בנוסף לתשלום ו/או לעזרה הטיפולית שזכאי חולה הסרטן הסיעודי בביטוח הלאומי, באם קיים ביטוח סיעודי פרטי – ניתן לתבוע גמלת סיעוד גם מול חברת הביטוח. החל משנת 1995, רוב אזרחי ישראל מבוטחים בביטוח סיעודי של חברת ביטוח באמצעות הביטוח המשלים של קופות החולים, כשחלקם גם מחזיק בפוליסות ביטוח סיעודי פרטיות שנערכו לפני כן.
ככלל, זכאות לגמלת ביטוח סיעודי מחברת ביטוח מזכה את החולה בתשלום חודשי קבוע שמשתנה לפי גיל המבוטח בעת התחלת הביטוח (סביב 5,000 ש"ח לחודש), משך תקופת הביטוח של חברי קופת החולים היא 5 שנים אולם פוליסות פרטיות יכולות להיות גם לכל החיים. מדובר בגמלה משמעותית מאד עבור חולי סרטן שמצבם סיעודי. בפוליסות ביטוח ישנות יש לעיתים תנאי כי התשלום יתבצע בדרך של שיפוי, כלומר תשלום מחברת הביטוח כנגד תשלום של החולה לנותן שירות (בד"כ מטפל סיעודי).
על מנת להיות זכאים בגמלה, החולה יעבור ע"י נציג חברת הביטוח בדיקת תפקוד – ADL, במסגרתה תיבדק רמת אי-יכולתו לבצע 6 פעולות בסיסיות, בהן מעבר בין מצב שכיבה לישיבה או מישיבה לעמידה, אכילה ושתייה, לבישת בגדים ופשיטתם, רחיצה עצמאית (כולל היכולת לצאת ולהיכנס מחדר הרחצה), ניידות וכן שליטה על הסוגרים.
למרבה הצער, חברות הביטוח נוטות במקרים רבים לדחות תביעות סיעוד, גם של חולי סרטן, תוך ניצול העמימות ברמת התפקוד של החולה והאפשרות לפרשנות בררנית של תנאי הפוליסה, כמו גם שימוש פסול ב"שיטת מצליח", ביודעה כי לחולים רבים אין האנרגיה הדרושה למאבקים ביורוקרטיים שכאלה בעודם נאבקים במחלה קשה.
אם בכך לא די, הרי שחולים סיעודיים מתמודדים עם בעיה נוספת- העדר תיעוד של מוסדות הרפואה אודות מצבם התפקודי. הרופאים המטפלים אינם שמים לב מספיק לחשיבות שיש לתיעוד של פעולות היום יום אותם החולה אינו יכול לבצע. העדר התיעוד מוביל לפגיעה ביכולת של חולים רבים להוכיח את מצבם הסיעודי. אנו ממליצים לוודא שמצבכם התפקודי ירשם בתיעוד הרפואי. פרט זה יכול לשפר את סיכויי תביעתכם באופן דרמטי.
חשיבות ההסתייעות בעורך דין
מניסיוננו, מעורבות עורך דין לתביעות סיעוד בהליך, החל מתחילתו, משפר את סיכויי קבלת התביעה בעשרות אחוזים. עורך דין מיומן בתחום מתווה את דרכי הפעולה הנכונות להגשת התביעה, בקיא בסוגי המסמכים הרפואיים ובחוות הדעת שמצורפות לה, ויודע לבחור בעיתוי הנכון להגשתה. אף בהינתן דחייה של התביעה, יש שורה של פעולות שניתן לבצע – הן מול חברת הביטוח ישירות והן בהגשת תביעה לבית המשפט המוסמך, כדי להבטיח שמלוא הזכויות המגיעות לכם או ליקירכם יקבלו ביטוי בגמלת סיעוד ראויה.
התהליך לעיתים עשוי להיות מורכב, ולכן מומלץ לפנות בהקדם ככל האפשר לעורך דין עם ניסיון בתביעות סיעוד. עו"ד רועי לייכטמן, בעל תואר שני מאוניברסיטת חיפה, כולל מומחיות ברפואה ומשפט, מתמחה באופן פרטיקולרי בנושא תביעות סיעוד ובמהלך השנים התנסה בסיטואציות רבות ומגוונות בהליכי תביעות סיעוד, לרבות תביעות חולי סרטן. בנוסף, ניסיון העבר של עו"ד לייכטמן כעו"ד מטעם חברות הביטוח מאפשר לו כיום לחשוף את התרגילים בהם נוקטות חברות הביטוח ולהבטיח מיצוי זכויות מלא של לקוחותיו בתחום הביטוח הסיעודי.
