התנהלות של הורים לילדים עם מוגבלויות משמעותיות היא מורכבת בכל המישורים – רפואית, נפשית, חברתית וכלכלית. המעמסה המוטלת על כתפי המשפחות רבה היא ולפעמים קשה מנשוא. להלן סקירה של הקשיים הכרוכים בהליך תביעת סיעוד לילד עם מוגבלות.
הטבות בלתי מספקות מהמדינה
נכות של ילד יכולה להתגבש כתוצאה מתאונה, מחלה או כתוצאה ממום מולד. ילד נכה או כזה שחולה במחלה כרונית דורש שורה של התייחסויות בשונה מילד שאינו חולה. הוא זקוק לטיפולים רפואיים תכופים וצמודים (לעיתים אשפוזים), לעזרה בפעולות יום יום, השגחה שלעיתים קרובות נדרשת 24 שעות ביממה, הסעות, טיפול בעניינים ביורוקרטיים, שיקום, ריפוי בעיסוק, אמצעי תחבורה מיוחדים – ועוד. בהרבה מן המקרים מדובר בילדים על הספקטרום האוטיסטי, ילדים שנולדו עם שיתוק מוחין או מומים מולדים אחרים.
במדינת ישראל קיים אמנם מנגנון שמזכה הורים לילדים מוגבלים בהטבות, אולם סל ההטבות אינו עולה כדי מילוי מלוא הצרכים של הילד ומשפחתו לאור גודל המעמסה הכלכלית והלוגיסטית.
ההורים זכאים לקבלת קצבת "ילד נכה" מהביטוח הלאומי וזאת עד הגיעו של הילד לגיל 18. לאחר מכן קיימת זכאות של הילד הבוגר לקבלת קצבת נכות כללית לשארית חייו. תפקידה של המדינה גם לדאוג למסגרת חינוכית הולמת לילד וכן סיוע (לעיתים חלקי) במימון טיפולים שונים. אולם כאמור, מדובר בעזרה חלקית ובלתי מספקת בלשון המעטה.
תביעת סיעוד פרטית לילד עם מוגבלות
המזור של ההורים לילד עם מוגבלות שזקוק לעזרה סיעודית יכול להגיע מביטוח סיעודי פרטי שקיים להורים, וכולל את ילדיהם.
המצב הנפוץ בשנים האחרונות הוא קיומו של ביטוח סיעודי שניתן להורים דרך קופות החולים השונות (כל קופה פועלת עם חברת ביטוח אחרת). ככלל, ילד שנולד אמור להצטרף אוטומטית לביטוח הסיעודי של הוריו, אלא שמומלץ לוודא זאת מראש, שכן בחברות ביטוח מסוימות קיימת דרישת דיווח וחיתום רפואי עם היוולדו של הילד על מנת לכלול אותו בכיסוי הביטוחי.
בנוסף על כך, יש לבדוק אם קיים ביטוח סיעודי פרטי נוסף לאחד מן ההורים (בד"כ מטעם מקום עבודתם), כיוון שגם ממנו ניתן להיפרע במקרה הצורך.
מהם התנאים לקבלת גמלת סיעוד לילד בעל מוגבלות?
ילדים שזכאים לגמלה קבועה במסגרת הגשת תביעת סיעוד הינם ילדים העומדים במבחן ה ADL, ואשר אינם מסוגלים לבצע באופן עצמאי לפחות 50% של כל פעולה שנכללת בתוך 6 הפעולות הבסיסיות הבאות: קימה ושכיבה, לבוש, רחצה, אכילה ושתייה, ניידות ושליטה על הסוגרים – ומכיוון שכך זקוקים לעזרת אדם מבוגר.
לחילופין – ילדים הסובלים מ"תשישות נפש", שמוגדרת כירידה בפעילות קוגניטיבית וביכולת השכלית (ליקויים בתובנה, זיכרון, חוסר התמצאות וכיוב').
צריך לשים לב שבפוליסות סיעוד רבות יש חריג שאם מתקיים לא תהיו זכאים לפיצוי מחברת הביטוח שלעיתיים תהיה רשאית אף לבטל את הביטוח הסיעודי. חריג זה מתייחס למצבו בו התחיל המצב הסיעודי בטרם חלפו שלוש שנים מאז נולד הילד.
סכום התגמול הצפוי למשפחה במסגרת תביעת סיעוד לילד עם מוגבלויות מגיע למעל ל-5,000 ₪ בכל חודש. המדובר בסכום ראוי שיכול לכסות חלק משמעותי של העלויות הכבדות להוריו של הילד. הוא משולם בד"כ לאחר תקופת המתנה של חודשיים, וזאת למשך 60 חודשים.
מהן עילות דחיית תביעת הסיעוד הנפוצות?
חברות ביטוח מסרבות להכיר במצב סיעודי של ילד נכה/מוגבל במקרים לא מעטים, ודוחות את תביעת הסיעוד בנימוקים שונים שרובם אינם מוצדקים.
אחד מהנימוקים הנפוצים הוא שהמקרה שגרם לנכות אירע בתקופת הזמן הראשונה לאחר לידתו, והן נסמכות על חריג שנכתב בפוליסת הביטוח. נימוק שכיח נוסף הינו שהלקות ממנה סובל הילד אירעה ממצב רפואי אחר שאינו כלול בתנאי הפוליסה. לעיתים, חברות הביטוח טוענות שהילד עבר את המבחן התפקודי ומבחינה רפואית הוא אינו עומד בתנאים.
חשוב לזכור: את כל הנימוקים הנ"ל ואחרים ניתן לתקוף ולהפריך ע"י ייצוג עורך דין תביעות סיעוד מיומן.
חשיבות ייצוג ע"י עורך דין מומחה בתחום
לעורך דין הבקיא בתחום קיימים הכלים המשפטיים והרפואיים לבחון כל מקרה, לנתח אותו ולנווט בדרך נכונה את ההתנהלות מול חברת הביטוח. לעיתים יהיה זה כרוך בהגשת תביעה לבית המשפט. לא אחת תביעות שכאלה מגיעות להסדרי פשרה/גישור שמיטיבים עם הורי הילד ומזכים בפיצוי מלא/מירבי.
אי לכך, אנו ממליצים בחום להיעזר בשירותיו של עורך דין החל מהגשת התביעה וכמובן בכל מצב בו זכויות הילד ומשפחתו לא מוצו באופן משביע רצון. אתם מוזמנים לפנות למשרדו של עורך דין רועי לייכטמן אשר חי ונושם את תחום תביעות הסיעוד ובעל אחוזי הצלחה גבוהים מאוד בתיקים תחת ניהולו.
