ביטוח סיעודי לילדים אוטיסטים

ביטוח סיעודי לילדים אוטיסטים

כל הורה לילד אוטיסט זוכר את הרגע שבו השתנו חייו במפתיע – הרגע שבו התבשר שילדו אובחן כאוטיסט. טיפול בילד אוטיסט הוא אמנם חוויה מיוחדת במינה, אך הטיפול כרוך בקשיים רבים – הן מבחינה אישית והן מבחינה כלכלית. ההוצאות שגורר עמו טיפול בילד אוטיסט הולכות ותופחות עם השנים ומקשות על משפחות רבות.

למרבה המזל, ילדים המאובחנים כאוטיסטים זכאים לשלל זכויות, לרבות ביטוח סיעודי.

לאילו זכויות זכאים ילדים אוטיסטים?

ילדים אוטיסטים זכאים לזכויות הבאות:

  1. גמלת ילד נכה מטעם ביטוח לאומי בסך כ-2,300 שקלים לחודש.
  2. תגמול עבור ילדים התלויים לחלוטין בעזרת הזולת, עשויים להיות זכאים לקצבה בין 1,268 ₪ ל-4,773 ₪ מדי חודש. קצבה זו נועדה לכסות את עלות הטיפול הסיעודי הנדרש עבור ילדים שלא ניתן להשאיר לבדם ללא השגחה. המדובר בילדים שאינם מודעים לסביבתם ולסכנות המקיפות אותם וזקוקים, כתוצאה מכך, לסיוע הדוק בביצוע פעולות יום יומיות.
  3. משפחות לילדים אוטיסטים זכאיות להנחות בתשלומי החשמל והארנונה, תווי חנייה, שתי נקודות זיכוי ממס הכנסה ועוד.
  4. זכאות לביטוח סיעודי: אחת הזכויות המהותיות ביותר עבור הוריהם של ילדים הסובלים מאוטיזם היא הזכאות לביטוח סיעודי. מדובר בזכות שעשויה לזכות אותם באלפי שקלים, בין 5,500 ₪ ל-10,000 ₪ מדי חודש. הורים זכאים להגיש לקופת החולים תביעה לקבלת תגמולים בשם ילדם באמצעות הביטוח הסיעודי.

על פי תנאי פוליסת הביטוח הסיעודי, זכאים ילדים אוטיסטים לתשלום הגמלה אם הם מוגדרים כ"תשושי נפש", או אם הם עומדים בקריטריונים של מבחן ADL.

מהו מבחן ADL?

הכלי שחברות הביטוח בוחרות להשתמש בו לשם הערכת היקפה של העזרה שנדרשת במצב סיעודי הוא מבחן המכונה ADL (Activities of Daily Living). במבחן זה נקבעו שש פעולות יום יומיות, שכאשר מבוטח לא יכול לבצע שלוש מתוכן ברמת ביצוע של מעל לחמישים אחוזים (עזרה מהותית), יוגדר כסיעודי. להלן רשימת שש הפעולות שנקבעו במבחן ה-ADL:

  • מעבר משכיבה לישיבה או מעבר מישיבה לעמידה (די באחת הפעולות);
  • הליכה;
  • שליטה על הסוגרים;
  • רחצה הכוללת למעשה שלוש פעולות שדי שאחת לא מתקיימת כדי להכיר בפעולה זו והן רחצה של פלג גוף עליון, רחצה של פלג גוף תחתון, כניסה ויציאה מהקלחת;
  • אכילה ושתיה (לשים לב שבשונה מביטוח לאומי, כאן לא מתחשבים ביכולת להגיש או לחמם את האוכל);
  • יכולת להתלבש ולהתפשט (לרבות יכולת לשים חזייה או לנעול נעלים).

קראו עוד על טיפול באוטיזם

כיצד קופות החולים מנסות להתחמק מהענקת תגמולי הביטוח?

חברות ביטוח רבות מנסות לחמוק מתשלום לילד סיעודי על ידי שימוש בטענה כי מצבו אינו סיעודי כי הוא לא עונה להגדרת "תשישות נפש" וכי הילד מסוגל פיזית לבצע את פעולות היום יום, לדוגמא: מסוגל פיזית לבצע את פעולות הרחצה, ההלבשה ומסוגל להגיע בכוחות עצמו לשירותים. רבים מהמשפחות המטפלות בילד עם אוטיזם יודעות היטב כי אין בטענות אלה אמת. כי גם אם מבחינה פיזית הילד מסוגל לבצע את הפעולות הוא חשוף לסכנות של פתיחת מים רותחים על גופו, חוסר הבנה כיצד להלביש את בגדיו והעדר הבנה מתי צריך ללכת לשירותים כדי לעשות את צרכיו.

כל אחד מקשיים אלה דורשים השגחה צמודה של המשפחה המטפלת ובלעדיה לא יכול הילד לבצע את הפעולות. בנסיבות שכאלה אין כל מקום לדחיית התביעה לפיצוי מתביעת הסיעוד.

בנוסף, פעמים רבות אנו נתקלים בטענה כי "הילד אומנם במצב סיעודי אך המצב הסיעודי התחיל לפני גיל שלוש ולכן חברת הביטוח פטורה מתשלום". את הטענה הזו של חברת הביטוח יש לבחון בקפידה רבה שכן על חברת הביטוח להוכיח כי יש תיעוד למצב סיעודי במהלך שלוש השנים הראשונות. מבלי אסמכתאות מספקות אסור לה לדחות את התביעה הסיעודית.

מדוע חשוב לפנות לעורך דין הבקיא בתחום הביטוח הסיעודי

הורים רבים לילדים אוטיסטים נאלצים לוותר על זכויותיהם בשל הבירוקרטיה המייאשת שנלווית לתהליך. למרבה הצער חברות הביטוח מודעות לעובדה זו ואף מנצלות אותה לרעה. עורך דין המתמחה בתחום הביטוח יסייע להורים לקבל את התגמול המגיע להם ויקל על הנטל הכלכלי הכרוך בגידול ילד הסובל מאוטיזם.

עורך דין המתמחה בתחום יכול לנהל עבורם את ההליך מול חברת הביטוח, ילווה אותם בבדיקות הרפואיות ובמידת הצורך ייצג אותם בפני בית המשפט עד לקבלת הפיצוי הדרוש.

אודות משרד רועי לייכטמן

עו"ד רועי לייכטמן הוא חבר בלשכת עורכי הדין ובעל תואר שני במשפטים מאוניברסיטת חיפה עם התמחות ייחודית ברפואה ומשפט. בתחילת דרכו ייצג עו"ד לייכטמן את חברות הביטוח הגדולות במשק. בהמשך, הועסק באחד מהמשרדים הגדולים ביותר בארץ. בהמשך הקריירה שלו, ייצג עו"ד לייכטמן תובעים פרטיים במשרדים מובילים ברשלנות רפואית, ביטוח ונזיקין.

עבודתו הצמודה, בשני צדי המתרס, העניקה לו פרספקטיבה רחבה בהבנת האינטרסים של המבוטחים וכן של חברות הביטוח. מצויד בניסיון וידע רב בתחום, יצא עו"ד לייכטמן לדרך עצמאית והקים את משרדו. כיום, מייצג עו"ד לייכטמן תובעים פרטיים בלבד ועוסק בייצוג משפטי לנפגעים בתחום הנזיקין והביטוח. למשרד רועי לייכטמן ניסיון רב בניהול תיקים מורכבים בתחום ביטוח הסיעוד.

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

תנו לי להילחם עבורכם!

מלאו פרטיכם לייעוץ ראשוני ללא התחייבות!

תודה שנרשמת

ניצור קשר בהקדם

מלא פרטיך

ואצור קשר מיידית: