בעשורים האחרונים תוחלת החיים עלתה וכפועל יוצא מזה הסיכויים של האוכלוסייה הוותיקה להיות במצב סיעודי עלו. לכן הורחב חוק בריאות ממלכתי המציע לכלל האזרחים בישראל ביטוח סיעודי דרך קופות החולים כמו כללית, מאוחדת וכו'. ביטוחים אלו נקראים ביטוחים קבוצתיים, במסגרתם המבוטח, משלם פרמיה (דמי ביטוח), אך בני משפחתו שגילם מתחת לגיל שמונה עשרה זכאים לביטוח סיעודי בחינם. למרות הפופולריות הרבה, לא מעט מהאזרחים עדיין אינם מכירים את הזכויות המלאות המגיעות להם מטעם הפוליסות שרכשו. בנוסף, רבים מהמובטחים אינם יודעים מתי מתבצעת הגשת תביעה של ביטוח סיעודי, כיצד או מה הם התנאים לכך.
מקרי סיעוד
מלבד האחידות שקיימת בין הפוליסות שמוצעות בין קופות החולים, על מנת שהמבוטח יוכל להיות מוכר כסיעודי עליו לענות על מספר פרמטרים המתחלקים למגבלות פיזיות או ליכולת שכלית/קוגניטיבית. באשר למגבלות פיזיות, על בעל הפוליסה לא לעמוד בשלוש פעולות מתוך שש הפעולות הבאות: להתרחץ לבד, להתלבש לבד, לקום/לשכב לבד, להתנייד בצורה עצמאית, לשלוט על הסוגרים ולאכול או לשתות בצורה עצמאית. אי תפקוד בשלוש פעולות מתוך השש, יגדיר את המבוטח כסיעודי.
אך בכל הקשור לירידה ביכולת קוגניטיבית/תשישות ההגדרה למקרים כאלו מתבצעת דרך מספר מישורים וכמובן שהתנאים לכך מותאמים, כל מקרה לגופו. עם זאת לרוב יבדקו מצבים של ירידה ביכולת אינטלקטואלית, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר, ירידה בפעילות קוגניטיבית, חוסר התמצאות במרחב ועוד. מלבד זאת ייתכנו מקרים של מחלות דמנטיות אחרות כמו אלצהיימר. על מנת שהמבוטח יוגדר כסיעודי, עליו כמובן לעבור בדיקה ולקבל חוות דעת רפואית ובמרבית המקרים תידרש חוות דעת גם מטעם קופת החולים.
כיסויים הכלולים בביטוח סיעודי
כאמור לא מעט מקרים סיעודיים זקוקים לשהייה במוסד אשר יוכל לספק להם את כל צרכיהם, בין אם מדובר במבוטחים המוגדרים תשושי נפש ועד מבוטחים בעלי מגבלות פיזיות אחרות. מנגד, ישנם מבוטחים המוגדרים סיעודיים ומבקשים להישאר בבית, אותו עליהם להתאים לצרכיהם. לשם כך קיים ביטוח סיעודי. הביטוח הסיעודי מטעם קופות החולים, כמו לדוגמא של קופ"ח כללית, מהווה ביטחון כלכלי המעניק כיסויים מתאימים לשני המקרים. כך למשל תגמול חודשי עבור מבוטח השוהה במוסד יהיה מדורג – גילאי 60 ומעלה הסכום יעמוד על כ-4,500 שקלים, גילאי 59-50 הסכום עומד על כ-6,500 ועד גיל 49 הסוכם עומד על כ10,000 שקלים. חשוב לזכור כי מבוטחים השוהים במוסד כזה או אחר, יקבלו סכום תגמול של עד כ-80% מהסכום המשולם למוסד.
כאשר מבוטח שוהה בביתו התגמול יהיה מדורג גם כן, אך הדירוג מבוצע באופן הבא: עד גיל 49 הוא יעמוד בסכום של כ-5,500 והחל מגיל 50 עד 59 יעמוד על כ-4,500 ואילו מגיל 60 ומעלה סכום הגמול יהיה כ-3,500 שקלים.
חשוב לזכור כי משך תקופת התשלום מותנת עד לחמש שנים או עד למועד הפטירה לפי המוקדם מהשניים.
ביטוחים סיעודיים אחרים
מלבד הביטוחים המוצעים דרך קופות החולים, עבור אזרחי ישראל קיימים 2 אלטרנטיבות נוספות -ניתן לרכוש ביטוח סיעודי פרטי דרך חברת ביטוח פרטית או לעשות שימוש בביטוח סיעודי דרך המוסד לביטוח לאומי.
סל השירותים המוצע בביטוח הסיעודי של המוסד לביטוח לאומי, נחשב צר והוא ניתן עבור אזרחים שהגיעו לגיל פרישה בלבד. לפני גיל פרישה ניתן לפנות לענף שירותים מיוחדים ולפני גיל 18 ניתן לפנות לענף "ילד נכה". השירותים המוצעים נעים בין קצבה חודשית, שירותי בדיקות רופא עד הבית, מטפל/ת, מנק/ה ועוד מגוון שירותים אחרים. כמובן שגם בעבור הפעלת ביטוח סיעודי זה, יש להגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי.
האלטרנטיבה השנייה היא של חברות הביטוח הפרטיות. חברות אלו מאפשרות מנעד שינויים די רחב בין אם מדובר באופי תשלום הפיצויים, משך זמן התשלום, עלות הפרמיה ועד סוגי הכיסויים, תוך ניסיון לספק ביטוח באופן מותאם אישית למבוטח. עם זאת חשוב לזכור כי שינויים אלו עלולים להשפיע על סכום הפרמיה החודשית, לכן אחת ההמלצות היא לבצע השוואות בין מספר חברות הביטוח ורק אז לקבל את ההצעה המתאימה ביותר עוברנו. חלק ממקומות העבודה מציעים ביטוח בריאות קבוצתי, ביטוחים אלו דומים לביטוחים פרטיים, אך בשונה מהם ובדומה לביטוחים סיעודיים המוצעים דרך קופות החולים, פוליסות אלו מוגדרות מראש ומאפשרות מעט מאוד שינויים בצורה פרטנית. עם זאת, פוליסות אלו נחשבות לבעלות מרכיבי ביטוח די רחבים, בין אם מדובר בפיצויים כספיים בשל ניתוחים, מחלות קשות או השתלות שונות.
