אחד המכשירים הביטוחים הפופולריים שקיימים כיום בשוק הביטוחים הוא ביטוח סיעודי, המוצע לא רק דרך חברות הביטוח הפרטיות למיניהן אלא גם על ידי קופות החולים השונות. חלק לא קטן מהתביעות או שלא לומר אחת מכל שלוש תביעות ביטוח סיעודי, נדחות על ידי חברות הביטוח ו/או קופות החולים. תופעה זו איננה מתקיימת בחלל ריק שכן תביעות אלו כוללות בתוכן לא מעט הוצאות שונות, בין אם מדובר בשירותיו של עורך דין המתמחה בתביעות של ביטוח סיעודי ועד לחוות דעת של רופאים מומחים. אז כמה תביעת סיעוד יכולה לעלות למבוטחים? ואילו מסמכים הכרחיים בעת הגשת התביעה?
ביטוחים סיעודיים
עם תוחלת החיים שעולה בעולם המערבי כולו, הולכים ומתרבים גם המוצרים הביטוחים. לצד ביטוחי הבריאות וביטוחי החיים המוצעים, קיימים גם ביטוחי הסיעוד המבקשים להעניק כיסוי כלכלי במקרים סיעודיים, בין אם במקרה של מחלה דמנטית ועד למגבלות פיזיות בשל הגיל או בשל מחלות קשות. על כן הביטוח הסיעודי הראשון שעומד לרשותם של אזרחי ישראל ובתוקף חוק בריאות ממלכתי, הוא הביטוח הסיעודי של הביטוח הלאומי. ביטוח זה ניתן לרוב עבור האנשים המגיעים לגיל פרישה, יחד עם סל רחב הכולל קבלת קצבה חודשית ועד לשירותי סעד.
ביטוח סיעודי אותו יוכלו אזרחי ישראל לרכוש הינו ביטוח סיעודי דרך אחת הקופות. הצעת רכישה זו מהווה הרחבה של חוק בריאות ממלכתי המבקש להקנות ביטוח סיעודי אחיד דרך חמש הקופות. ביטוחים סיעודיים אלו מאפשרים תשלום קבוע של הפרמיה לאורך תקופה של עד חמש שנים. גופים נוספים דרכם ניתן לרכוש ביטוח סיעודי, הינם חברות הביטוח הפרטיות המציעות לרוב תשלומי פרמיה גבוהים יותר מקופות החולים, אך כיסויים ביטוחים רחבים ומותאמים יותר למבוטחים. בנוסף כאשר מדובר בביטוח סיעודי דרך חברה פרטית, גובה תשלום הפיצויים ומשך תקופת התשלום יכולים להיקבע בצורה אישית עבור כל מבוטח.
תנאים לתביעת סיעוד
כאשר מדובר בתביעה של ביטוח סיעודי, חשוב לדעת כי לשם כך קיימים מספר תנאים "אחידים" גם בעבור מגבלות פיזיות וגם בעבור פגיעות קוגניציה שונות של המבוטח על מנת שמובטחים יוכרו כבעלי מגבלות פיזית, הם ידרשו להיבחן דרך 6 פעולות. אי עמידה ב-3 פעולות תגדיר את המבוטח במצב סיעודי.
1.יכולת ניוד עצמאית
- להתרחץ/להתגלח בצורה עצמאית
- לשלוט על הסוגרים
- לשתות ולאכול
- לקום ולשכב
- להתלבש או להתפשט
מקרים אשר יגדירו את המבוטח כסיעודי יהיו מקרים כמו: ירידה ביכולות קוגניטיביות / דמנציה / אלצהיימר ועד לחוסר התמצאות במרחב / בזמן. עם זאת ההגדרה עבור מקרים אלו עלולה לא פעם להיות "חמקמקה", סידור המסמכים עבור לא מעט מהמבוטחים השרויים במצב זה הופכת גם למורכבת ואף עלולה להכשיל, הלכה למעשה, את התביעה שלהם.
עלות של תביעה סיעודית
כשמדובר בתביעות סיעוד, לא מעט מבעלי הביטוחים בוחרים במספר נותני שירות במטרה להפוך את התביעה ל-"חדה" יותר ומהודקת הכוללת סידור כרונולוגי נכון של מסמכים, הכנה והסרת חוסר וודאות לפני בדיקה של חברת הביטוח ועד להכוונה בקבלת חוות דעת נוספת מרופא.
עבור המבוטחים המעוניינים להגיש תביעה בתחום הביטוח הסיעודי, ההמלצה הטובה ביותר היום היא, טרם הגשת התביעה, לקבל ייעוץ ראשוני מאת עורך דין ביטוח סיעודי. במרבית המקרים פגישת הייעוץ תהיה ללא עלות. עם זאת עורכי דין המתמחים בתביעות שכאלו, מבקשים שכר טרחה על בסיס הצלחה בלבד וללא צורך בתשלום מראש. שכר טרחה מסוג זה מתחשב ומאפשר פעולה גם לשכבות אוכלוסייה חלשות אשר אין בידם היכולת הכלכלית לתבוע את זכויותיהם כחוק. כמו כן, עורכי הדין המקבלים את שכרם על בסיס אחוזי הצלחה, בוחנים היטב את המקרה ובוחרים לייצג רק מקרים בהם באמת יש סיכוי הצלחה לבעל הפוליסה.
מלבד האחוזים המשולמים מסך הגמלאות לעורך הדין, ישנם מספר נוסף של תשלומים שונים כגון הגשת תביעה דרך שירות בית הדואר שתעלה, במרבית המקרים, מאה שקלים. כמו כן, יש חוות דעת רפואית שמרבית המבוטחים יזדקקו לה, עלות חוות דעת שכזאת נעה בין 3,500 – 5,250 שקלים. במקרים ספציפיים יתבקשו המבוטחים להמציא יותר מחוות דעת אחת. כמובן שמלבד תשלומים אלו, בעת הגשת התביעה, צפויים לתובעים מספר תשלומים נוספים כמו אגרת בית משפט. תשלום זה נעשה במסגרת הליך משפטי והוא בסך של 2.5% מסך התביעה כאשר מחצית מהסכום משולם בתחילת המשפט. במידה והתביעה מתקבלת יכול בית המשפט להטיל את התשלומים על חברת הביטוח.
