התקופה שבה מצבו של קרוב משפחה אהוב משתנה באופן דרסטי, הינה עמוסה רגשית ודורשת אין סוף משימות שקשורות למצב ולטיפול הרפואי. זו הסיבה שבגללה נזכרים, לעיתים, באיחור מה, שקיימת פוליסת ביטוח סיעודי, אבל מה עושים בדיעבד?
פוליסת ביטוח סיעודי
פוליסת ביטוח סיעודי היא אחת מפוליסות הביטוח הנפוצה ביותר. כיוון שהטיפול הסיעודי הפרטי ובמוסדות השונים, הינו טיפול יקר במיוחד, על מנת להבטיח טיפול איכותי עבור המטופל הסיעודי, יש צורך במימון נוסף בעזרת פוליסת ביטוח סיעודי פרטית. פוליסת ביטוח סיעודי היא חוזה פרטי שנערך בין חברת הביטוח לבין המבוטח, כאשר בפוליסה מופיעים כל התנאים והפרטים של הביטוח. בין השאר יופיעו סכום הפיצוי החודשי שישולם למבוטח במצב סיעודי, תקופת הכיסוי והתנאים שבהם צריך לעמוד המבוטח כדי להיות זכאי לקבלת פיצוי.
תקופת הזכאות ומרוץ ההתיישנות
פוליסה של ביטוח סיעודי קובעת, בין השאר, את תקופת הזכאות של תגמולי הביטוח. ישנן פוליסות ביטוח סיעודי שתקופת הזכאות בהן היא חודשים ספורים בלבד, לעומת פוליסות בהן תקופת הזכאות היא של מספר שנים. חשוב מאוד להבין את כל פרטי הפוליסה ולבחור בביטוח סיעודי שיתאים לכם. אבל ישנה תקופת זמן נוספת וחשובה לא פחות בהקשר של פוליסת ביטוח סיעודי, והיא תקופת הזמן של מרוץ ההתיישנות. בדרך כלל, בתלות בשנה בה נחתמה הפוליסה, מדובר על תקופה של בין 3 ל-5 שנים, שמתחילה ביום שבו נקבע שהמטופל הפך לסיעודי. כלומר, אם לא הוגשה תביעת סיעוד עד תום תקופת ההתיישנות, מאבד המבוטח את הזכות שלו לתגמולי הביטוח.
מימוש פוליסת ביטוח סיעוד רטרואקטיבית
למרות שעל פי הרשום ברוב הפוליסות של ביטוח סיעודי כמו גם בחוק חוזה ביטוח, על המבוטח לעדכן את חברת הביטוח באופן מיידי בכל מקרה של שינוי רלוונטי במצבו, לצערנו, המציאות לא תמיד מותאמת לסעיפים בפוליסה. רוב חברות הביטוח מאפשרות הגשה של תביעת סיעוד רטרואקטיבית, כלומר תביעת סיעוד שמוגשת בשלב מאוחר, על פי תנאי הפוליסה, ובה נדרשים פיצויים והחזרים על התקופה הסיעודית מיום שנקבעה. חשוב לדעת כי גם אם חלפה תקופה ארוכה, אין זה אומר בהכרח שאין למבוטח זכות לתגמולים כלל, משום שפוליסת סיעוד היא עילה שמתחדשת מדי יום, ולכן ייתכן שתתאפשר זכאות על ידי תביעת סיעוד רטרואקטיבית.
מימוש פוליסת ביטוח סיעודי לאחר מותו של המטופל
לעיתים, תקופה בה מצוי מטופל במצב סיעודי מסתיימת, למרבה הצער, בפטירתו. על פי חלק מפוליסות הביטוח הסיעודי, ישנם תנאי זכאות לתגמולי הביטוח גם במידה שהמבוטח נפטר. לכל פוליסה ישנם תנאי זכאות שונים, אבל במרבית חברות הביטוח ניתן לקבל תגמול גם במקרה של תביעת סיעוד רטרואקטיבית לאחר מותו של המבוטח במידה שהוא היה במצב סיעודי ביום מותו וכן שהביטוח היה תקף. תביעת סיעוד רטרואקטיבית לאחר מות המבוטח דורשת הגשת תביעה על ידי יורשי המבוטח מלווה בתעודת פטירה, בצו ירושה או צו קיום צוואה, ובמסמכים וראיות שמעידים על מצבו הסיעודי של המבוטח בתקופה שקדמה למותו. כדי למקסם את הסיכויים שחברת הביטוח תקבל את התביעה ותשלם ליורשי המבוטח את התגמולים על פי תנאי הפוליסה- מומלץ להיעזר בשירותיו המקצועיים של עורך דין מומחה לתביעות סיעוד, שיסייע לכם בניהול התביעה ובכל הדרישות הבירוקרטיות הקשורות לכך.
מימוש פוליסת ביטוח סיעודי לאחר החלמתו של המטופל
גם כאשר מוגשת תביעת סיעוד רטרואקטיבית במקרה של מותו של המבוטח וגם כאשר מוגשת תביעה כזו לאחר החלמת המבוטח ממחלה או מפציעה שגרמו לו להיות במצב סיעודי במשך תקופה, חשוב לשים לב לתקופת ההתיישנות של הפוליסה. לאחריה, עלולה להתקבל תשובה שלילית מחברת הביטוח לגבי קבלת פיצויים. במידה שתקופת ההתיישנות טרם חלפה, יכול המבוטח להגיש תביעת סיעוד רטרואקטיבית ולקבל בדיעבד את תגמולי הביטוח עבור התקופה בה היה במצב סיעודי ונדרש לטיפול מותאם.
ראיות ועדויות למצב הסיעודי של המטופל
במקרים בהם מוגשת תביעה סיעודית לחברת הביטוח, נבדק מצבו של המטופל על ידי אנשי מקצוע מטעם חברת הביטוח. בבדיקה זו נבחנות פעולות בסיסיות שאדם מתפקד מסוגל לבצע באופן עצמאי, ביניהן: קימה מישיבה או משכיבה, הליכה, שליטה על הסוגרים, אכילה, הלבשה ורחצה. לרוב, מצב סיעודי נקבע במקרים שבהם המטופל נדרש לעזרה בביצוע שלוש מתוך רשימת הפעולות הבסיסיות. כאשר מוגשת תביעת סיעוד רטרואקטיבית, אין אפשרות לבחינה מקצועית של מצבו התפקודי של המטופל, ולכן בית המשפט נסמך על ראיות ועל עדויות שמציגות את מצבו של המטופל בדיעבד. כראיות ניתן להציג מסמכים רפואיים אודות מצבו של המטופל, תוצאות של בדיקות , החלטות של המוסד לביטוח לאומי, בתי חולים וכו'.
לסיכום
המחוקק לוקח בחשבון את התקופה העמוסה של התמודדות עם מצב סיעודי או עם הידרדרות במצב הרפואי של בן משפחה, ומאפשר, בתנאים מסוימים, הגשה רטרואקטיבית של תביעת סיעוד.
