כל חיינו אנו משלמים פרמיות לביטוח הסיעוד שלנו ומצפים שאם נגיע למצב סיעודי נזכה להגנה מלאה מחברת הביטוח, הגנה שתאפשר לנו חיים בכבוד. במציאות, למרבה הצער, הדברים נראים ממש אחרת.
שיעור דחיות הביטוח הסיעודי כיום עומד על כשליש מכלל התביעות המוגשות פעמים רבות דחיית התביעות נעשית באופן בלתי מוצדק, לעיתים שרירותי ובחלק מהמקרים אף בלתי חוקי או בלתי מבוסס מבחינה עובדתית, והראייה היא כי לאחר הגשת תביעה לבית המשפט נסגרות למעלה מ-90% מתביעות אלה בפשרה מול חברות הביטוח, אשר מנסות להימנע ככל הניתן מפסקי דין של בית המשפט בתחום זה.
כדי להבטיח שימוש נכון בפוליסת הביטוח הסיעודי, אשר מרביתנו משלמים עליה לאורך שנים ארוכות ובטוחים כי הפוליסה תשמש אותנו בעת צרה, עו”ד רועי לייכטמן, המתמחה במימוש זכויות בתחום הסיעוד, מפרט על חמשת התרגילים הנפוצים של חברות הביטוח ומציע פתרונות להתמודדות עם דחיית תביעות סיעוד.
מקרה הסיעוד באחריות חברת ביטוח אחרת
התרגיל: רובם הגדול של המבוטחים בביטוח סיעוד, משתייכים לביטוחים קבוצתיים מטעם קופות החולים. כאשר קופת החולים מחליטה להחליף חברת ביטוח עבור חברי הקופה, נוצר מצב בו מבוטח שנזקק לכיסוי הביטוחי, יזרק בין חברות הביטוח- מן האחת אל השנייה- כאשר כל אחת מהן תטען שהאחריות לפיצוי מוטלת על חברה אחרת.
כך לדוגמה, מבוטח אשר ביטח עצמו בביטוח סיעודי דרך קופת חולים. בחודש מרץ עבר הביטוח של קופת החולים “מכבי” מכלל חברה לביטוח לפניקס חברה לביטוח. בחודש מאי הגיש אותו מבוטח תביעה נגד הפניקס חברה לביטוח, אך זו תטען כי נכון שכיום אותו חולה הוא סיעודי, אך הוא הצטרף רק לאחר שהפך לסיעודי. לכן תטען הפניקס כי האחריות לפצותו היא על כלל חברה לביטוח. כלל חברה לביטוח מנגד תטען כי עד לתום תקופת הביטוח אצלה לא תבע אותה המבוטח.כלומר המבוטח עזב את הביטוח לפני שהחל מצבו הסיעודי ולכן עליו לתבוע את חברת הפניקס שמבטחת אותו כיום.
ומי יישאר ללא פיצוי? ניחשתם נכון. המבוטח הסיעודי אשר שילם כל חייו לחברות הביטוח בדיוק בשביל הרגע הקשה בחייו בו עלול הוא להיות במצב סיעודי, ולמרבה הצער הוא נותר כעת ללא פיצוי.
מה ניתן לעשות? המועד הקובע, אשר בהתאם אליו יוכרע מי היא חברת הביטוח שאחראית לתשלום תגמולי הביטוח יוכרע בהתאם לשאלה מהו המועד בו החל המצב הסיעודי של המבוטח. או בדוגמא שהבאנו: אם הפך המבוטח לסיעודי בחודש פברואר תישא בפיצוי כלל חברה לביטוח, ואילו הפך המבוטח לסיעודי בחודש אפריל, הפניקס תישא בתגמולי הביטוח המגיעים למבוטח.
ההגדרה של חולי סיעודי היא הגדרה משפטית ולא רפואית. לכן ההמלצה הראשונית היא להגיש תביעה באמצעות עורך דין לבית המשפט כנגד שתי חברות הביטוח. לתביעה יש לצרף את מלוא החומר הרפואי ובאמצעות עורך דין המתמחה בתחום תוכלו לברר מתי התמלאו התנאים להגדרת המבוטח כ”סיעודי”.
בכל אופן, נמליץ שלא לוותר לחברות הביטוח, זאת שכן ככל שהמבוטח אכן סיעודי ומתקיים רצף ביטוחי, הרי שאחת משתי החברות תהיה חייבת בפיצוי אשר יכול להגיע עד כדי מאות אלפי שקלים לכל תקופת הביטוח.
המקרה אינו סיעודי
התרגיל: אחת מהטענות הנפוצות של חברות הביטוח- "המקרה אינו סיעודי". כדי שמבוטח יוגדר כסיעודי, עליו לעמוד בלפחות שלושה מתוך שישה קריטריונים בהם הוא זקוק לסיוע: אכילה, רחצה, קימה מישיבה ומשכיבה לישיבה, לבישת ופשיטת בגדים, התניידות ושליטה בסוגרים.
אפשרות נוספת היא במקרים בהם המבוטח סובל ממקרים של "תשישות נפש". אז, יתכן כי הוא אינו סובל מקשיים פיזיים בעת ביצוע פעולות, אך בשל ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון, חוסר התמצאות במקום ובזמן, הוא יזדקק להשגחה במרבית שעות היממה על מנת שלא להעמידו בסיכון. על אפשרות זו נמנים אותם חולים הסובלים מאלצהיימר, דמנציה או צורות דמנטיות אחרות.
ההגדרה היא כאמור משפטית ולא רפואית, ולכן אף אם חולה מצוי במצב רפואי חמור ביותר, עדיין קיימת אפשרות בה חברת הביטוח תדחה את תביעתו מאחר שלטענתה הוא אינו מתקשה בביצוע מספיק פעולות. על מנת להוכיח את טענתה זו ולדחות את תביעת הסיעוד אשר תעלה לה לא מעט כסף, היא עשויה לשלוח לביתו מומחים רפואיים, חוקרים פרטיים וביצוע של מגוון תרגילים אשר יבקשו להוכיח כי המבוטח אינו סיעודי כהגדרת הפוליסה. בעוד שהדרישה להעמיד את המבוטח לבדיקה רפואית היא לגיטימית, הרי שפעמים רבות חוות הדעת שהן תוצר אותה בדיקה הן לגיטימיות פחות. כך לדוגמה, יכול המומחה מטעם חברת הביטוח לטעון בחוות דעתו כי המבוטח אינו מתקשה בשליטה על סוגריו וזאת על אף שהמבוטח נעזר במוצרי ספיגה. דוגמה נוספת היא מצב בו המבוטח אינו מסוגל להתנייד, אך שולט בסוגריו. אז, יש צורך לבדוק האם בפועל מסוגל המבוטח להגיע בזמן על מנת להתפנות, או שחוסר יכולתו להתנייד בעצמו מונע ממנו את ההגעה לשירותים.
אז מה עושים? בשום פנים ואופן לא מוותרים. פנו לעו”ד ביטוח סיעוד אשר ילווה את המבוטח בבדיקות הרפואיות של חברת הביטוח, יוודא כי חוקרים פרטיים לא יחדרו לפרטיותו, ויצייד אותו במומחים מטעמו אשר יוכלו לבצע הערכה אובייקטיבית עד כמה שניתן ויוכיחו את מצבו הרפואי.
כפי שהבהרנו למעלה מ- 90% מהתביעות מסתיימות בפשרה וחברות הביטוח משלמות למבוטחים שעומדים על שלהם את תגמולי הביטוח. וודאו שלא שילמתם סתם פרמיות כל חייכם ודרשו למצות את זכויותיכם.
שימוש בחוקרים פרטיים
התרגיל: אמנם בשנים האחרונות תופעה זו הולכת ומתמעטת בעיקר בשל התערבות הממונה על הביטוחים במשרד האוצר, אך לא מעט חברות ביטוח עשויות לשכור את שירותיהם של חוקרים פרטיים כדי לחפש אחר נימוקים לדחיית תביעות שעל פניהן הן מוצדקות לחלוטין. שיטות מעקב, דיבוב והקלטות סתר הן רק חלק מהטכניקות המשמשות לשם כך. מבוטחים סיעודיים עשויים לסבול מהצקות, מחדירה קשה לפרטיותם וכן לבסוף מדחיית תביעתם המוצדקת.
מקרי סיעוד שונים מורכבים לכלל בני המשפחה, אך בעיקר גם עבור המבוטחים המתקשים להכיר במצבם הרפואי החדש. הבעיה מתחדדת בפרט אצל קשישים אשר כל חייהם היו בני אדם יצרניים ועצמאיים וההכרה במוגבלותם כרוכה בכאב נפשי רב. מקרים כאלו עלולים לדחוף לא מעט מהמבוטחים, לנסות ולהציג עצמם כבעלי יכולות עצמאית או ככאלו שאינם זקוקים להכרה במצב הרפואי החדש כאילו היו יכולים להסתדר בכוחות עצמם. במצבים כאלו לעיתים אף בני המשפחה מעודדים ומבקשים להעניק תמיכה, למרות החשיבות בהגדרת המבוטח כסיעודי גם עבור בני המשפחה וגם עבורו.
הקלטת שיחה עם קשיש אשר בטוח כי איננו זקוק לעזרה או הכרה במצבו הסיעודי, עלולה שלא לשקף את המציאות ולמנוע מהקשישים הסיעודיים את הסיוע לו הם זכאים וזקוקים.
אז מה עושים? אם הגשתם תביעה בצורה עצמאית, חשוב לזכור כי הביטוח ישתמש בפרקטיקה הזו ולכן מומלץ להימנע מלשוחח עם זרים, כך גם תנחו את בן המשפחה הסיעודי.
ככל שהגשתם את דרישתכם באמצעות עורך דין, יפנה עורך הדין לחברת הביטוח, יצהיר על ייצוג ויזהיר מפני פניית חוקרים למרשו. פנייה שכזו תצמצם בצורה משמעותית פניות שונות מטעמה של חברת הביטוח או נציגיה, גם מול המבוטח או בני משפחתו. אלא במקרה כזה יידעו כי המבוטח מיוצג על ידי עורך דין, ובשל כך ינקטו במשנה זהירות בכל הקשור בביצוע תרגילים או שליחת נציגים/חוקרים פרטיים.
קבלת תביעה על מצב נוכחי, אך דחיית תקופת העבר
התרגיל: במידה ואכן הצלחנו לחתור ולהגיע אל הכרה מטעם חברות הביטוח, ייתכן ואנו עלולים למצוא עצמנו אל מול תרגילים נוספים אשר יובילו לתשלום חלקי של דמי הביטוח. על כן אחד התרגילים הנפוצים במיוחד של חברות הביטוח הוא הכרה מלאה במצב הסיעודי ותשלום תגמולי ביטוח מיום הגשת התביעה קדימה תוך התעלמות מתקופת העבר.
לא מעט מהמבוטחים מתייאשים בהתמודדות הבירוקרטית אל מול תאגידי הביטוח, ולכן בעת קבלת ההכרה יסתפקו בתשלומים המגיעים להם ויניחו לתביעה. אך אנו חייבים להבהיר כי אישור תביעה רטרואקטיבית יכול לזכות את המבוטח הסיעודי בתגמולים בגובה מאות אלפי שקלים.
כפי שאמרנו ההכרה במצב הסיעודי, בעיקר כאשר אין מדובר בתאונה פתאומית, אלא במצב המתדרדר לאורך שנים, אינה מיידית ולעיתים היא מצריכה התמודדות נפשית לא פשוטה. לפיכך מרבית הפניות מצידם של המבוטחים עלולות להתעכב במשך זמן רב ולנוע בין מספר חודשים למספר שנים אחרי שאותו מבוטח כבר הפך לסיעודי. עם זאת זכותם של המבוטחים לתבוע את זכויותיהם מחברות הביטוח, עד לשלוש שנים מיום הגשת התביעה.
כך לדוגמה במקרה בו המבוטח סבל ממצב סיעודי מעל לשנתיים, ורק לאחר מכן החלה משפחתו לטפל בו לצד התאמה של הבית, הבאה של עובד זר. תתאפשר דרישת תגמולי ביטוח בגין מצב סיעודי, כאשר המבוטח יהיה זכאי לתשלומים רטרואקטיביים בגובה 120,000 ₪ ויותר.
אז מה אפשר לעשות? אוספים את כלל החומר הרפואי שיכלול, חוות דעת, צילומים, טיפולים משלימים וחומרים נוספים אשר יוכיחו את קיומן של המגבלות ויתעדו את משך הזמן ממנו סובל המבוטח ממגבלות אלו. לאחר מכן פונים לייעוץ של עורך דין המתמחה בתחום. עורך הדין יכול לסייע לכם למצוא את המומחה המתאים לקבלת חוות דעת. כך יתאפשר לעורך הדין להילחם עבורכם על כל חודש של הכרה מצד חברת הביטוח ובמידת הצורך יגיש עורך הדין תביעה לבית המשפט.
אי גילוי מצב רפואי
התרגיל: אחד התרגלים הנפוצים של חברות הביטוח היא הטענה כי המבוטח הסתיר מצב רפואי קודם או מחלה ממנה סבל טרם הצטרפותו לביטוח. כלומר למעשה בזמן החתימה היה המבוטח במצב סיעודי או שהיה בסיכון להיות סיעודי כאשר הצטרף לביטוח וזאת ללא ידיעת חברת הביטוח. הטענה של חברת הביטוח היא, כי אם ידעה על מצבו הרפואי של המבוטח, ייתכן שהייתה גובה פרמיה חודשית מעט גבוהה יותר או שלא הייתה מבטחת אותו כלל.
כיצד ניתן להתמודד? התמודדות עם טענות שכאלו עלולה להיות מעט יותר מורכבת ומצריכה סיוע משפטי של עו”ד הבקיא בדיני ביטוח. עם זאת, מומלץ לוודא האם החולה אכן נשאל בנוגע למחלה הספציפית, האם בזמן שהשיב עליה ידע על מצבו הרפואי. במקביל יש לוודא האם חברת הביטוח בדחייתה, עוברת על ההנחיות של המפקח על הביטוח.
על מנת לבחון את השאלות הללו יבחן עורך הדין את טופס ההצהרה על מצב רפואי, יקשיב להקלטות מול חברת הביטוח ויאלץ את תאגידי הביטוח למסור לידיו את כלל המסמכים הרלוונטיים לבירור הסוגיה. במקרים אחרים ידרשו חוות דעת רפואיות על מנת לסתור את טענות חברת הביטוח. פעמים רבות יתברר כי המבוטח כלל לא נשאל אם הוא חולה במחלה, נשאל אך באופן ספציפי ביותר או שעל אף שסבל מתסמינים כלשהם טרם קיבל אבחנה ולפיכך הצהיר כמיטב ידיעתו.
לסיכום
כפי שניתן להבין, סל הכלים של חברות הביטוח בכל הקשור לתרגילים ובדיקות הוא מגוון ורחב. כאשר מדובר בתגמולים בגובה אלפי שקלים בחודש ולמשך מספר רב של חודשים, ניתן להבין את המוטיבציה הגבוהה של תאגידי הביטוח לדחות את התביעות.
אבל אף מבוטח לא צריך לוותר על הזכויות המגיעות לו, בטח כאשר מרבית המבוטחים שילמו ממיטב כספם ומספר שנים לא מבוטל פרמיות הולכות וגדלות, וכל זאת במטרה שביום בו יתרחש שבר בחייהם הם לא יוותרו לבד חסרי כל. מניסיוננו, בהתמודדות עם האתגרים הללו מול חברת הביטוח, הייצוג הנכון יכול לעשות את כל ההבדל. אל תתפשרו על עורך דין, וודאו כי עורך הדין שבחרתם בקיא בכל התרגילים הנפוצים של חברות הביטוח, מכיר את עולם התוכן הסיעודי ואת הפוליסות הסיעודיות על בוריין.
ניסיונו רב השנים וההכשרה המקיפה של עו”ד רועי לייכטמן מאפשרת לו לסייע גם במקרים מורכבים במיוחד מול חברות הביטוח. הרווחה שלך היא האינטרס הראשון במעלה – כדי להתחיל בתהליך למיצוי זכויותיך, ניתן לפנות אלינו עוד היום.
