אתה כבר לא סיעודי

לרוב אנו מייחסים מצבים סיעודיים רק לאוכלוסיה המבוגרת, אך לפנינו סיפור מצער אודות בחור בן 27 שנפגע בסופת שלגים בנפאל ואיבד את אצבעות ידיו. כתוצאה מהפגיעה נקבע ברפואה הציבורית, שהוא נזקק לעזרה בפעולות היום-יום (ברחצה, הלבשה ואכילה). בנוסף, המוסד לביטוח לאומי, הכיר בנכותו הרפואית בשיעור של 78% ובזכאותו לקצבת שירותים מיוחדים בשיעור של 112%. אז נזכר הבחור כי יש לו גם ביטוח סיעודי בחברת הביטוח הראל ומיד פנה בדרישה לממש את זכויותיו.

תחילה הראל הכירה במצבו הסיעודי בשל כריתת אצבעותיו ואישרה את זכאותו למשך 6 חודשים. בתום התקופה ולאחר בדיקה של מומחה נוסף מטעמה, דחתה הראל את המשך זכאותו. רק לאור התעקשותו של המבוטח, ערכה הראל בדיקה נוספת שבעקבותיה החליטה לאשר את המשך התשלום לתקופה נוספת של 12 חודשים. בתום התקופה ולאחר שתי בדיקות נוספת, החליטה הראל לדחות את המשך התשלומים.

המבוטח עבר מסכת ייסורים ע”י הראל שטירטרה אותו לבצע חמש הערכות תפקוד שבוצעו באמצעות חמישה רופאים שונים ובסופם דחתה את תביעתו. המבוטח החליט להגיש תביעה לבית המשפט, בתקווה שהראל תשנה את החלטתה ותשלם לו את מלוא תגמולי הביטוח להם הוא זכאי.

אך הראל בחרה להמשך להפנות עורף למבוטח הסיעודי הצעיר וטענה כי בידיה דו”חות חקירה המעידים כי המבוטח השתקם, למד להתנהל בחיי היום-יום באופן עצמאי וזאת חרף כריתת חלק מאצבעותיו. הראל הציגה בחקירתה כי המבוטח החל בקורס מאמני כדורסל ועוסק בטיפוס קירות מקצועי ואף מעביר הרצאות. לשיטתה מדובר במצג שווא של המבוטח ובתביעה לקבלת כספים מכוח הביטוח הסיעודי בכוונת מרמה.

בדיון שהתקיים בפני בית המשפט, הראל טענה כי ככל שמבוטח לא יכול לכפתר כפתורים או לסגור רוכסן, שיתכבד וילבש בגדים המותאמים ליכולותיו.

אם אינו יכול להתרחץ בשל חוסר יכולת לפתוח בקבוק או להחזיק סבון, שיתכבד וישתמש בחומרי רחצה שמתאימים למצבו.
בנוסף, הראל לא הכחישה שהמבוטח לא יכול לחתוך את האוכל אבל אם מגישים לו את האוכל הוא יכולת להתמודד בעצמו.

בית המשפט עיין בדוחות החקירה של הראל וקבע שיש לברך את המבוטח הצעיר שבחר לא לשבת בחיבוק ידיים ולהצר על מר גורלו אלא העדיף לחיות חיים מלאים, פעילים ושמחים באופן שראוי להערצה ומעוררת השראה ואין הדבר אומר ומעיד שהמבוטח איננו נכה ואיננו סיעודי.

בית המשפט דחה את ההתנהלות של חברת הביטוח ונתן החלטה אמיצה כאשר החיל את חוק יסוד כבוד האדם וחירותו: “מדובר בפעולות בסיסיות המהוות חלק מאיכות חייו של אדם וככל שהמבוטח איננו מסוגל לבצע פעולות אלו במלואן בעצמו, הרי קיים הכרח לספק לו עזרה בביצוע הפעולות, על מנת לשמור על כבודו ועל איכות חייו”.

וכך הוסיף וקבע כי דחיית התביעה על ידי הראל תוך מתן תכתיבים להתאים בגדים או מאכלים בהתאם למצבו הרפואי הינה דרישה שפוגעת בכבודו של המבוטח ובאיכות חייו.

בסופו של דבר, בית המשפט קיבל את התביעה של המבוטח וחייב את הראל בתגמולי הביטוח תוך הדגשה כי “מצער כי חברת הביטוח העלתה כל נימוק אפשרי, על מנת להימנע מתשלום תגמולי הביטוח, כאשר ברור הוא כי המשיב זכאי להם על פי פוליסת הביטוח.”

קריאה של פסק הדין תא”ק 43934-02-17 הראל חברה לביטוח בע”מ נ’ מור ספיר, מעבירה לעניות דעתי, מסר כפול, אחד שלילי והשני חיובי.

בצד השלילי, יש העדר התאמה בין האמירות הקשות שהוטחו בחברת הביטוח לסכום הוצאות שבו חויבה הראל (3,500 ₪). לדעתי בית המשפט היה צריך לפסוק הוצאות משמעתיות כנגד הראל ולהעביר לחברות הביטוח מסר שאין הגיון כלכלי להתנהלותם,. אך כאשר בית המשפט פוסק הוצאות בסכום כה קטן, ברור לכל מדוע חברות הביטוח בוחרות להמשך להתנהל כדרכן.

בצד החיובי, אני סבור שבכוחו של פסק דין שכזה להעביר לכל המבוטחים מסר ברור: אל תוותרו לחברת הביטוח והלחמו על זכויותיכם.

אם תביעתכם נדחתה, פנו למשרדנו ואנחנו נדאג לזכויותיכם.

נושאים נוספים

ביטוח לאומי תאונות עבודה

במסגרת נכות כללית, בוחן המוסד לביטוח לאומי את שיעור הנכות הכוללת ואינו עוסק בשאלה מהם הגורמים לנכויות השונות. קבלת גמלת נכות כללית מתאפשרת לאחר עמידה

קרא עוד »

תביעות סיעוד

במציאות של ימינו, אנשים רבים מקרב הציבור בישראל, בוחרים לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי מקיפה, בין אם באופן פרטי או באמצעות קופות החולים השונות. זאת, על

קרא עוד »

עורך דין תאונת דרכים

כל מי שנפגע בתאונת דרכים זכאי לפיצוי בהתאם לחוק, אולם בחלק מהמקרים, חברות הביטוח מערימות קשיים ונפגעים רבים זוכים לקבל פיצויים רק לאחר שנים ארוכות

קרא עוד »

חוק סיעוד

חוק סיעוד במדינת ישראל קובע כי גמלת סיעוד ניתנת ע”י המוסד לביטוח לאומי. חוק סיעוד חוקק בכנסת בשנת 1986 והוא מופעל על ידי משרד הרווחה,

קרא עוד »

תביעת סיעוד

בשנים האחרונות חלה עלייה ניכרת בכמות האנשים באוכלוסייה הרוכשים פוליסת ביטוח סיעודי, באמצעות קופות החולים או ישירות מחברת הביטוח. זאת, בשל הרצון לאפשר לעצמם בגיל

קרא עוד »

סיעוד ביטוח לאומי

תושבי ישראל המגיעים לגיל פרישה, עשויים להיות זכאים לקבלת גמלת סיעוד וזאת בהתאם למצבם ויכולת התפקוד שלהם. הזכאות לגמלת סיעוד ניתנת עבור אלה המתקשים בביצוע

קרא עוד »

אחוזי נכות כללית

המוסד לביטוח לאומי הוא הכלי המרכזי באמצעותו המדינה מסייעת לאנשים חולים או נכים שכושר העבודה שלהם נפגע. הדרך של המדינה לקבוע מי זכאי לקצבת נכות

קרא עוד »

רשלנות רפואית אורתופדיה

הידעתם כי בקרב תביעות של רשלנות רפואית, אורתופדיה נהנית מהכבוד המפוקפק של ייצוג יתר? לפני שאתם מתחילים לפתח טינה מיוחדת כלפי רופאים אורתופדים באשר הם,

קרא עוד »

אתה כבר לא סיעודי

לרוב אנו מייחסים מצבים סיעודיים רק לאוכלוסיה המבוגרת, אך לפנינו סיפור מצער אודות בחור בן 27 שנפגע בסופת שלגים בנפאל ואיבד את אצבעות ידיו. כתוצאה מהפגיעה

קרא עוד »

תביעות סיעוד

תביעות סיעוד רבות, המוגשות בימים אלה לחברות הביטוח השונות, נדחות על הסף, כולן או חלקן ומותירות את ציבור המבוטחים, ששילמו כל חייהם ממיטב כספם עבור

קרא עוד »

נזקי גוף תאונת דרכים

כולנו מודעים לקטל בדרכים שגובה בישראל עשרות הרוגים מידי שנה. באופן אירוני, דווקא ההתמקדות הסטטיסטית בהרוגים מונעת מאתנו לתפוס את התמונה הגדולה והכואבת לא פחות.

קרא עוד »

החליק מהצטברות שמנים

עובדים יוצאים לעבודה מדי יום ולא תמיד יודעים שלמעסיק יש חובה לשמור על סביבת עבודה בטוחה ולדאוג להדרכה ראויה על מנת למנוע תאונות במקום העבודה.

קרא עוד »

אינך זכאי לפיצוי

כמות תאונות הדרכים בארצנו גבוהה מאוד, ולעיתים התוצאות של תאונות מעין אלה הינן הרות אסון ומסבות נזקים פיזיים ו/או נפשיים וגורמות לנכויות המשנות את שגרת חיינו

קרא עוד »

אל תלכי עם נעלי עקב

אל תלכי עם נעלי עקב ואל תאשימי אותנו שנפגעת מנפילה במדרגות:כך טען מלון יוקרתי בקיסריה כלפי גב’ רוזנבאום שהוזמנה לכנס במתחם המלון ונפגעה עת נפלה

קרא עוד »

פציעה בגן שעשועים עירוני

אנחנו לא אחראים שילדכם נפגע בגן השעשועים בעירנו, אתם אשמים שלא השגחתם עליו!!!גן שעשועים עירוני הינו מקום נפלא לבילוי עם ילדינו אשר נהנים להשתעשע בין

קרא עוד »

תביעת מעסיק

על פי הוראות צו הרחבה לביטוח פנסיוני מקיף במשק, שנכנס לתוקף בשנת 2008, מחויבים כל המעסיקים להפריש בכל חודש, סכום כספי לקרן הפנסיה או ביטוח

קרא עוד »

דחיית פנסיית נכות

לפי חוקי מדינת ישראל, כל העובדים במשק שמגיעים לגיל פרישה, זכאים לקבל קצבת פנסיה שמטרתה לסייע להם להתקיים כלכלית במשך השנים הבאות. אולם, ישנם מצבים

קרא עוד »

ביטוח סיעודי כללית הראל

ביטוח סיעודי נועד להקנות לנו שקט נפשי ולספק לנו תחושת ביטחון ועוגן ביטוחי. קופת חולים כללית בשיתוף חברת הביטוח הראל, מעניק ללקוחותיה ביטוח סיעודי כללית

קרא עוד »

ביטוח סיעודי פרטי

ביטוח סיעודי נועד להבטיח קבלת שירותים סיעודיים וסיוע מקצועי במצבים בו אדם מתקשה בביצוע פעולות יומיומיות וזקוק לסיוע ולהשגחה. ביטוח סיעודי פרטי מספק פתרון שנועד

קרא עוד »

בור במגרש כדורגל

לו יודענו שיש מפגע במגרש, לא היינו נותנים ביטוחהכדורגל פופולרי בישראל, משחקים אותו במסגרות שונות. בליגת העל במגרשים מפוארים ומרשימים כמו אצטדיון טדי, סמי עופר

קרא עוד »

טיפולי שיניים

רופאי השיניים אחראים לנזקים שנגרמו למטופלים גם אם הגיעו למרפאתם במצב דנטאלי מוזנחמי מאתנו לא נדרש מעת לעת לטיפולי שיניים? ציפיתנו כי הרופא המטפל יעניק

קרא עוד »

חריגים לתאונות אישיות

ביטוח הסיעוד הוא כנראה הביטוח הנמכר ביותר בישראל ולא בכדי. הרצון של כולנו הוא לא להיות לנטל על משפחתנו ועל קרובנו כאשר נהפוך לסיעודיים: במצב דמנטי ו/או

קרא עוד »

מלא פרטיך

ואצור קשר מיידית: