מאמר שיעשה לכם סדר אם אתם לקראת תביעת סיעוד
רבים מאיתנו היו מעוניינים ברשת ביטחון כלכלית במקרים של חולי קיצוני או מוגבלות, על כן בשנים האחרונות לא מעט ישראלים רוכשים ביטוח סיעודי. הביטוח הסיעודי אמור להעניק למבוטחים פיצויי כספי משתנה במקרים סיעודיים. ביטוחים אלו מוצעים כיום לא רק דרך חברות הביטוח השונות אלא גם דרך קופות החולים. למרות הפופולריות הרבה של ביטוחים אלו, לא מעט מהמבוטחים מוצאים את התביעות שלהם נדחות וזאת בשלל נימוקים וסיבות. לכן טרם הגשת תביעת סיעוד, מומלץ לדעת אילו מסמכים יש להכין מראש, אילו אנשי מקצוע יוכלו להיות להיעזר בהליך התביעה ועוד.
ההכרה במעמד הסיעודי
הרבה לפני הגשה של תביעות סיעוד, על המבוטחים להכיר כיצד יוגדרו על יד חברות הביטוח או קופות החולים כסיעודיים. הגדרה זו משתנה כאשר מדובר במגבלות פיזיות או כאשר מדובר במקרים של תשישות נפש. לכל אחד מהמקרים הללו קיימים מספר קריטריונים להגדרה. בתחום הפיזי על מנת שהמבוטח יוגדר כסיעודי, עליו לא להצליח לבצע 3 פעולות מתוך 6 פעולות קבועות. פעולות אלו כוללות יכולת עצמאית להתקלח, להתלבש, לשכב או לקום, לאכול ולשתות ולהתנייד ולשלוט על הסוגרים.
אך כאשר מדובר באבחנה של מבוטח כסיעודי במקרים של תשישות הנפש, הגדרות אלו נעות בין מחלות כמו אלצהיימר ועד ירידה ביכולת קוגניטיבית, ירידה ביכולות זיכרון לטווח ארוך וקצר ועד מחלות דמנטיות וחוסר התמצאות בזמן והמרחב. כמובן שחשוב להיאזר באבחנות רפואיות, גם כאשר מדובר במגבלות פיזיות וגם כאשר מדובר במקרים של תשישות נפש.
טיפים לפני הגשת תביעה
הנתונים מראים כי אחת מתוך שלוש תביעות נדחית, לכן כדי שיוכלו בעלי פוליסות הביטוח הסיעודי להנות מרשת בטחון כלכלית בזמנים מורכבים כאלה, ישנם מספר טיפים אשר יוכלו להפוך את הגשת התביעה לקלה ביותר. ראשית כל, חשוב לזכור כי מרבית המבוטחים אשר מגיעים למצב סיעודי, ידרשו התערבות של אחד מבני המשפחה, בין אם בליווי ועד חתימה על מסמכים. לכן במקרים של תשישות הנפש וירידה ביכולת הקוגניטיבית של המבוטח, מומלץ לבצע אבחון מקדים על ידי רופא מומחה שיאשר את הצורך במתן צו אפוטרופוס שיסייע ללבני המשפחה.
שנית כל, חשוב לשמור את כל הנתונים, המסמכים, חוות הדעת, ההמלצות והבדיקות השונות שעבר המבוטח. מומלץ לסדר את המסמכים בתיקייה ייעודית, בצורה כרונולוגית ועקבית אחר הבדיקות והטיפולים השונים שעבר המבוטח. במידה שחסרים מסמכים, ניתן לקבל העתק של כל אחד מהמסמכים מהמוסד הרפואי. טיפ לא פחות חשוב ושימושי הוא כמובן עיון בתנאי הפוליסה, יש להבין את תנאי כיסוי הפוליסה, אופי קבלת התשלום וכיצד פועלים לקבלת תגמולי הביטוח.
אנשי מקצוע וחוות דעת
על מנת לאמת את כל המסמכים השונים, למצות את הזכויות של המבוטחים ולהנות מהפרמיה המובטחת בפוליסה, מרבית המבוטחים יעזרו בשורה של אנשי מקצוע. כאשר מדובר במקרים של תשישות נפש, נתבקש לבצע פנייה של נוירולוג מומחה או פסיכוגריאטר על מנת לאבחן את מצב המבוטח. במקרים סיעודיים הכוללים מגבלות פיזיות ולא רק קוגניטיביות, יתבקש המבוטח להביא חוות דעת של רופאים מומחים אשר יוכלו לאבחן ולאשר את מגבלותיו . למרות שאין חוק המורה על התייעצות עם עורך דין טרם הגשת תביעות סיעוד, לא מעט מהמבוטחים בוחרים להתייעץ עם אנשי המשפט כדי להכיר את הפוליסה בצורה ברורה יותר ובמרבית המקרים גם לקבל ייצוג מול חברות הביטוח השונות.
תכתיבי זמן והתיישנות
מקרים בהם מבוטחים הופכים לסיעודיים עלולים להגיע במפתיע. מרגע שמקרה ביטוחי מתקיים, המון בירוקרטיה תידרש וכך גם הכנות הבית והמשפחה לקראת המצב החדש. לכן חשוב לדעת כי לתביעות הסיעוד יש זמן התיישנות. משמעותו שבמידה שהמקרה הביטוחי התקיים חמש שנים מיום התביעה, המבוטח יוכל להנות מתגמולי הביטוח עבור שלוש השנים האחרונות בלבד. חובה לזכור כי ככל שחולף הזמן מהיום בו הוגדר המבוטח כסיעודי ועד הגשת התביעה, הסיכוי לקבל את מלוא הפיצוי מחברת הביטוח הולך וקטן. בנוסף, כאשר המבוטח נפטר, התשלום מופסק וליורשיו תהיה אפשרות לתבוע רק שלוש שנים לתקופת העבר. עם זאת במקרה של הגשת תביעת סיעוד בתקופה של שלוש שנים מיום הגדרת המבוטח כסיעודי, ניתן יהיה לקבל תשלום רטרואקטיבי אפילו אם האדם הסיעודי נפטר.