חשיבותו של עורך דין ביטוח סיעודי – לעשות זאת בעצמנו או להיעזר בעורך דין מתאים?
בשני העשורים האחרונים הרפואה העולמית עושה צעדים מרחיקי לכת, בין אם מדובר בפיתוחים טכנולוגיים המשנים את סדר חייהם של חולים רבים ועד תרופות מתקדמות. אבל בכדי להבטיח יכולות פיננסיות גם בזמני משבר וחולי, ללא שום קשר לפיתוחים וההתקדמות הטכנולוגית בעולם, רוב האוכלוסיות בעולם המערבי רוכשות ביטוח סיעודי. לכאורה רכישה זו אמורה להבטיח רשת בטחון כלכלית במקרים סיעודיים. אך מה קורה כאשר חברת הביטוח מסרבת להכיר במצבו הסיעודי של מבוטח? האם ישנם גורמים שניתן לפנות אליהם? במקרים בהם תביעת ביטוח סיעודי נדחית על יד חברת הביטוח, מומלץ לפנות לייעוץ אצל עורך דין המתמחה בביטוח סיעודי.
על דרך ההכרה
כפי שצוין קודם לכן, רכישה של פוליסת ביטוח מקנה למבוטחים העומדים בתנאי ההסכם, סכום כסף חלק מהפוליסות מעניקות תשלום חודשי וחלקן מעניקות מענק חד פעמי וגבוה במיוחד (בעיקר בפוליסות תאונות אישיות). אבל בכדי שהמבוטח יוכל לעשות שימוש בפוליסה, ייבחן מצבו התפקודי והקוגנטיבי על פי מספר קריטריונים. אלה ייקבעו בסופו של דבר האם הוא אכן זכאי לכספי הפיצויים של הביטוח הסיעודי. התנאים הפיזיים כוללים 6 קריטריונים שעל המבוטח לעמוד רק ב-3 מהם על מנת שיוגדר מצבו כסיעודו.
תנאים פיזיים:
1.לאכול ולשתות
2.שליטה על סוגרים
3.ניוד בצורה עצמאית
4.יכולת להתלבש ולהתרחץ
5.לשכב ולקום
6.להתקלח בצורה עצמאית
בתחום הקוגנטיבי על המבוטח לעמוד בהגדרה לתשישות נפש. עם זאת, דרך ההכרה במצב של "תשוש נפש" תלולה ורצופה בלא מעט הגדרות וסימפטומים שונים אשר יכולים להשפיע. החל ממחלות כמו אלצהיימר, דמנציה ועד ירידה ביכולות קוגניטיביות ועוד. לא פעם מבוטחים מוצאים עצמם מנהלים מאבק מול חברות הביטוח, בין אם דרך הגדרות מפותלות בתחום הקוגניטיבי ועד אי עמידה באחד מהתנאים הפיזיים של המבוטח. לכן חלק גדול של בעלי פוליסות הביטוח הסיעודי נעזר בעורך דין המתמחה במקרים של ביטוח סיעודי, כך עולה בידם של מבוטחים לממש את מלוא זכויותיהם ולהנות ממענק כספי משמעותי כל כך בזמנים קריטיים שכאלו.
לעשות זאת בעצמנו או להיעזר בעורך דין מתאים?
אמנם לא כל תביעות הביטוח נשללות מהיסוד על ידי חברות הביטוח, עם זאת עצם הבקשה עלולה להפוך למסורבלת עבור לא מעט מהמבוטחים. כמובן שלא מעט חברות מציעות שירותים מקוונים ומילוי טפסים בצורה נוחה, אך מרבית בני הגיל השלישי יתקשו להתמודד עם השימושים הטכנולוגיים. כמו כן רוב הבקשות יהיו מחויבות גם בהוספה של חוות דעת מקצועית.
על פי לא מעט נתונים עולה כי אחת מכל שלוש תביעות נדחית, לכן השימוש בשירותיו של עורך דין ביטוח סיעודי יוכל לעזור לא רק בדילוג מעל השלבים הבירוקרטיים אלא גם בייצוג בבתי משפט במקרה הצורך. חשוב לזכור כי על פי חוק, חברת הביטוח מחויבת לפרט מדוע תביעת הביטוח נדחתה ובעזרת עורך דין המתנסה בתחום ניתן יהיה דבר ראשון להכיר האם כדאי לבצע תביעה נוספת או שמא אין מקום לערער על החלטת החברה.
כיצד לבחור עורך דין וסיבות לדחייה
חברות הביטוח מוצאות לא פעם נימוקים שונים בגינם תביעות סיעוד נדחות, החל ממקרים בהם בעל הפוליסה מוגדר כסיעודי לפני שרכש את הביטוח ועד מקרים בהם בעל הביטוח אינו עונה על ההגדרה כסיעודי או תשוש נפש. טענות אלו ועוד אחרות של חברות הביטוח, מצוידות במקרי עבר, בבלשים פרטיים ולא מעט מידע שנאסף סביב המבוטח. לרוב במקרים בהם מבוטחים זקוקים לכספי הביטוח שלהם, לא הם וגם לא בני משפחתם מסוגלים להתמודד עם הלחץ הנפשי והוכחות טענות אל מול בתי המשפט. לכן בחירה של עורך דין המתמחה בתחום הסיעוד, תבטיח התמודדות מהירה ומנוסה יותר מול חברות הביטוח. עורך הדין יפעל לקבלת התביעה תוך הישענות על פסיקות בתי המשפט והנחיות המפקח על הביטוח.
בשל כך בעת הבחירה בעורך דין המתמחה בייצוג תביעות סיעוד, בראש ובראשונה נוודא כי הוא אכן מתמחה בתחום זה. שנית, נבקש לוודא את מידת הניסיון שלו בתחום. כמו כן, חשוב לא פחות היחס הבין אישי, לכן כדאי להיעזר בעורך דין אשר יהיה קשוב ללקוחות, מעודכן בפרטי במקרה ולאורך כל ההליך יעדכן בתמונת מצב את המבוטח.
