איכות החיים של רובנו שודרגה פלאים בשנים האחרונות, כאשר תוחלת החיים האירופאית עולה בקרב נשים ובקרב גברים ומולידה לא רק כלים ודרכים לשמור על בני הגיל השלישי, אלא מולידה אף מוצרים ביטוחים כמו ביטוח סיעודי. בפני ישראלים ישנם מספר אפשרויות לרכישת ביטוח סיעודי, אך למרות מגוון סוגי הביטוחים והכיסויים הנכללים בתוכם, הנתונים מראים כי אחת מכל שלוש תביעות של מבוטחי סיעוד נדחית על ידי החברה המבטחת. נתונים אלו מובילים לא מעט מבוטחים לעמוד מול שוקת שבורה.
רכישה ושימוש בביטוח סיעודי
ככל הנראה רובנו הגדול יזדקק לעזרה כזו או אחרת, בין אם בשל גיל מופלג או כתוצאה ממקרים רפואיים קיצוניים. נוכח עובדה זו, מרבית פוליסות הביטוח עושות שימוש במבחן ADL (Activities of Daily Living), מבחן הכולל בתוכו בדיקה של 6 קריטריונים תפקודיים כאשר אי עמידה ב-3 מתוכם תגדיר את המבוטח כסיעודי. הקריטריונים מתחילים מהיכולת להתרחץ, להתלבש ולפשוט בגדים, לשתות ולאכול, שליטה על סוגרים, יכולת ניוד ויכולת לקום משכיבה או מישיבה. לצד בוחן זה מבוטחי הפוליסות יוכלו להיות מוגדרים כסובלים מתשישות נפש קביעה זו נעשית על ידי רופא מומחה והיא בוחנת החל מיכולות זיכרון ועד לפעולות קוגניטיביות, יכולת שיפוט, התמצאות במקום ובעיקר את הצורך בהשגחת הזולת במרבית שעות היממה.
במקרים בהם המבוטח אכן מוגדר סיעודי, דרך הרכישה של הביטוח הסיעודי משפיע לא פעם, לא רק על פוליסת הביטוח ואופי תשלומי הפרמיות, אלא גם על אופי התשלום. כלומר ניתן לרכוש ביטוח סיעודי דרך כל אחת מקופות החולים המציעות את אותם הכיסויים, ניתן גם לרכוש ביטוח סיעודי דרך מקום העבודה או בצורה פרטנית, עם זאת בכל אחת מהדרכים הללו חשוב לשים לב לגובה הכיסוי, לאופי תשלום התמלוגים ותוקפו של הביטוח.
ביטוח פרטי, ביטוח ממשלתי ומה שביניהם
למרות שלא מעט ישראלים בוחרים לבטח עצמם בצורה עצמאית בפוליסת ביטוח סיעודי, מרביתם אינם מכירים את הזכויות המגיעות להם גם דרך ביטוח לאומי. העזרה הניתנת היא בעבור רכישה של תרופות, זמן טיפול שעתי, מימון רכישת מוצרי ספיגה על חשבון הביטוח הלאומי ועוד. חשוב לדעת כי עזרה זו איננה סותרת או מבטלת את הביטוח הפרטי שיש לרבים מהישראלים כיום, אלא יתרה מכך מכיוון שברגע שתביעתו של המבוטח מתקבלת אצל חברת הביטוח היא יכולה לסייע בקבלת התביעה גם אצל הביטוח הלאומי ולהפך. עם זאת כדי להבטיח שאכן תתקבל התביעה מומלץ לעקוב אחרי הטיפים הבאים.
כמו בכל תביעה, על המבוטח לאגד את כל המסמכים הרלוונטיים- החל מבדיקות תקופתיות ועד לאבחנות של רופאים מומחים. כמובן שאת כל המסמכים הללו חשוב לשלוח על פי הקריטריונים של חברת הביטוח, בין אם יתווספו אל בקשה ייעודית מטעם הביטוח עצמו ועד להכנה לביקורו של רופא מטעם החברה. לעיתים נדרשת הכנה טכנית לצד הכנה נפשית שכן ביקורו של הרופא המבקר יכלול הדגמה של פעולות שונות ובחינה מדוקדקת של המבוטח.
סיבות לדחייה והדרך המומלצת להתמודד איתן
הסיבות בגינן נדחות תביעות של מבוטחים כוללת לא פעם מספר סיבות "שכיחות". הראשונה שבהם היא עמידה בקריטריונים, בין אם מדובר בבקשה להכרה במבוטח כתשוש נפש ועד לאי עמידה בכל שלושת הפרמטרים מתוך השישה שהזכרנו מעלה. טענה נוספת של חברות הביטוח היא הסתרת מידע במעמד רכישת הפוליסה על ידי המבוטח וסיבה לא פחות פופולרית, היא מערך חקירות לאימות הצהרת המבוטח בתביעה. לכן כדי להימנע מדחיות אלו, מומלץ לשכור שירות עורך דין המתמחה בתביעות סיעוד.
על מנת להתמודד בצורה אפקטיבית אל מול תביעות הביטוח, מומלץ לפנות אל עורך הדין רועי לייכטמן שצבר לא מעט ניסיון בייצוג חברות ביטוח מהגדולות במשק והוא בעל תואר שני במשפטים. בבחירת ייצוג על ידי עו"ד לייכטמן, נוכל להבטיח ניסיון בייצוג משפטי אל מול חברות הביטוח, ליווי המבוטח החל מאיגוד מסמכים רלוונטיים ועד הכנה פיזית בעבור המבחנים השונים ושמירה על קשר רציף עם חברות הביטוח.
לפרטים נוספים התקשרו ל- 03-8053322
כתובת המשרד: מגדלי לייף, רח’ הירקון 5, קומה 20, בני ברק
