סוגי ביטוח סיעודיים, שלבים ראשונים, זמן התיישנות ועוד
היום אחד הכלים העיקריים של חברות הביטוח ואף קופות החולים הוא ביטוח סיעודי. הביטוח הסיעודי מהווה רשת בטחון כלכלית עבור המבוטחים הרוכשים אותו. כלומר בהתקיים מקרה ביטוחי העומד בתנאי הפוליסה, תוענק קצבה עבור מספר שנים. לכן מספר גדול של מבוטחים, נעזר לא פעם באנשי מקצוע שונים כמו עורכי דין ורופאים מומחים על מנת להוכיח את קיומו של מקרה ביטוח לממש את הזכויות המגיעות להם מכוח הפוליסה שרכשו. רבים תוהים מה צריך לדעת על תביעות סיעוד..יש להבין מספר פרטים חלקם מתקיימים הרבה לפני הרכישה של הביטוח הסיעודי. למשל, חשוב להכיר אילו ביטוחים סיעודיים קיימים, הדומה והשונה בין ביטוחי הסיעוד השונים, אילו נתונים יש לאסוף עבור מימוש הזכויות מול חברות הביטוח ומתי יש צורך לפנות לבית המשפט. בעת פנייה לבית המשפט מומלץ לפנות לעורך דין המתמחה בתביעות סיעודי.
סוגי ביטוח וקריטריונים
במדינת ישראל קיימים שלושה סוגי ביטוחים סיעודיים, הראשון מבניהם הוא ביטוח סיעודי הניתן לכלל אזרחי ישראל דרך המוסד לביטוח לאומי. ביטוח שני ניתן לרכישה במסגרת קופות החולים השונות. עם זאת, על פי חוק על הביטוחים המוצעים דרך קופות החולים להיות דומים ושווים, גם בכיסויים וגם בעלויות. נותני שירות נוספים הם חברות הביטוח הפרטיות. כל אחת מחברות הביטוח השונות מציעות ביטוח סיעודי פרטי שונה בעלות החודשית ואופן ההתאמה האישית של הפוליסה למבוטח כך גם ההבדל המהותי בין פוליסות פרטיות אלו לבין פוליסות של קופות החולים (כמו קופת חולים כללית) – בעיקר יכולת ההתאמה האישית.
דבר אחד משותף בין כל פוליסות הביטוח הסעודי והוא כמובן הקריטריונים אשר מגדירים את המבוטח כסיעודי או כתשוש נפש (למעט פוליסות ביטוח ישנות שנותרו בתוקף בטרם השינוים החוקתיים בתחום). בכל הקשור למגבלות הפיזיות של המבוטח, קיימים 6 תנאים שעל המבוטח לעמוד רק ב-3 מהם. ואלו הם הקריטריונים הפיזיים: להתלבש, להתנייד, להתקלח (לרבות פעולות הכניסה והיציאה מהמקלחת), לעבור ממצב של שכיבה לישיבה או ממצב של ישיבה לעמידה, לאכול ולשלוט על הסוגרים. ובאשר למקרים של תשישות נפש, פוליסות הביטוח מתייחסות למקרים של ירידה בקוגניציה, מקרים של דמנציה, ירידה בזיכרון וכו' הדורשות השגחה של הזולת במרבית שעות היממה. כמו כן בעובר הוכחת תשישות נפש נדרשת כמובן אבחנה של רופא מומחה, אליה נגיע בהמשך.
שלבים ראשונים בתביעה
במקרה שהמבוטח מצוי במצב סיעודי, חשוב להכיר בצעדים הכרחיים שיוכלו להגדיל את סיכוי התביעה שלו. ראשית כל חשוב לאסוף את כל המסמכים הרפואיים השונים, החל מחוות דעת, מסמכי קופות חולים, אבחנות, צילומים וכו. את כל אלו כמובן יש לאגד בצורה כרונולוגית שתוכל להוכיח את מצבכם הסיעודי בעת דרישתכם למימוש זכויותיכם מחברות הביטוח, כמו כן חשוב גם לוודא את כשירותו המשפטית של המבוטח. במקרים של תשישות נפש, דמנציה וכו' ואף במקרים של מגבלות פיזיות, רבים מהמבוטחים מתקשים לבצע פעולות יומיות ואילו חתימה על טפסים עלולה להראות אחרת ממצבם הרפואי בפועל, שהרי אדם תשוש נפש אינו יכול לחתום בעצמו על מסמכים הנדרשים לחברת הביטוח.
במקרים שכאלו חשוב להצטייד גם בהערכה קוגניטיבית או פסיכוגריאטרית על מנת לאשש את כשירות המבוטח. צעד נוסף שחשוב לוודא טרם שליחת המסמכים או הגשת תביעה – אילו זכויות עומדות לרשותו של המבוטח מטעם הפוליסה והאם הוא אכן עומד בתנאים להפעלת הפוליסה.
זמן התיישנות ולמה עורך דין סיעוד?
כאמור בכל הקשור לזמן התיישנות של תביעות סיעוד, חשוב לדעת כי במידה שנשלחה תביעה היא תסייע למבוטח "להקפיא" את זמן ההתיישנות וזאת רק אם התביעה הוגשה לבית המשפט. עם זאת, מבוטח שהוגדר סיעודי והגיש תביעה לאחר שלוש שנים מיום הגדרתו כסיעודי, יוכל להנות מתשלום רטרואקטיבי מיום המקרה הביטוחי. עם זאת במידה שחלפו להן שבע שנים מיום הגדרתו כסיעודי, המבוטח יוכל להנות אך ורק מתשלומים בגין שלוש השנים האחרונות (בפוליסות חדשות או שחודשו לאחר 11/2020 יש אפשרות לדרוש עד חמש שנים אחורה). לכן אם יקירכם הוגדר כסיעודי, אסור לאבד זמן, ויש לפעול בצורה שקולה ומיידית. יש לשים לב כי חוק חוזה ביטוח קובע שעל מבוטח לפנות לחברת הביטוח ולהודיע מיד על מקרה הביטוח ובכך לאפשר לה לבדוק את זכאותו.
לצד זמן ההתיישנות חשוב לדעת כי קבלת שירות מתאים ומקצועי במקרים של הגשת תביעה, יכול להפוך את ההליך להרבה יותר מהיר ופשוט. ראשית, שימו לב ששכר הטרחה של עורכי דין המתמחים בתחום הביטוחים הסיעודיים מתקבל רק במקרים בהם התביעה, התקבלה, כלומר שכר הטרחה אינו משולם מראש. בשיטה זאת תוכלו לדעת שעורך הדין מאמין בתביעתכם (הצלחה של תיק שווה קבלת שכר טרחה). כך תוכלו להיות שקטים שעורך הדין יעשה את המאבק הנדרש עד לקבלת הפיצוי המירבי הואיל וגם שכרו יקבע בהתאם לגובה הפיצוי שאתם תהיו זכאים לו. אמנם חברות הביטוח נוטות לדחות תביעות ולא פעם בלי סיבה נראית לעין, אבל אין להתייאש וכדאי לפנות לשירות של עורך דין המתמחה בתביעות הסיעוד במקרים אלה. עורך הדין ילווה אתכם בהליך מול חברות הביטוח במטרה למצות את מלוא הזכויות המגיעות למבוטח מטעם הפוליסה שרכש.
