אחד מהחששות הגדולים ביותר של הרבה אנשים הוא להפוך לסיעודיים, ובכך ליפול לנטל על בני משפחתם וקרוביהם. לכן, הם רוכשים במהלך החיים ביטוח סיעודי. כך, אם חלילה יהפכו לסיעודיים, הם יקבלו גמלה חודשית ובהתאם לצורך יוכלו להשתמש בה לסיוע במימון של אשפוז סיעודי או לסיוע במימון של מטפל סיעודי.
הבעיה היא, שלעיתים קרובות המטופל הסיעודי, בני משפחתו וקרוביו, צריכים להתמודד עם חברות הביטוח, שמסרבות לממש את זכויותיו של האדם הסיעודי ולתת לו את הפיצוי הכספי המגיע לו ושעליו שילם במשך השנים לפני שהפך לסיעודי.
ההתמודדות עם חברות הביטוח יכולה להיות לא פשוטה, בתוך כל הקושי הכלכלי, הפיזי והרגשי שבו מצויים המטופל וקרוביו. במאמר זה נעסוק בשאלה, מה אפשר לעשות בעת תביעות ביטוח סיעודי, מבלי להיכנס לסיבוכים הללו, או לצמצם אותם ככל האפשר?
מה נותן ביטוח סיעודי?
כאשר אדם מגיע למצב סיעודי, הוא נזקק להוצאות כלכליות גבוהות, בין אם מדובר על אשפוז סיעודי, או על שכירת מטפל צמוד באופן פרטי או מקור הכנסה חלופי עבור בן משפחה שנדרש להעדר מעבודתו כדי לסייע ליקירו שנקלע למצב הסיעודי. בדיוק לשם כך יש ביטוח סיעודי שיכול לסייע מאוד בתחום הזה.
ניתן לחלק את הביטוח הסיעודי לשני סוגים: מטעם קופות החולים, ופרטי. המשותף לשניהם הוא שמדובר בחוזה שנחתם בין חברת הביטוח לאדם פרטי. האדם מתחייב לשלם פרמיה חודשית, וחברה הביטוח מתחייבת לזכות אותו בתשלומים (כשיפויים או בפיצויים) כספיים, אם האדם מגיע למצב סיעודי.
הגשת תביעת סיעוד לחברת הביטוח
השלב הראשון הוא מילוי טופס תביעה, בהתאם לחברת הביטוח. לכך יש לצרף את כל המסמכים הרלוונטיים, המעידים על מצבו הבריאותי או הקוגניטיבי של האדם הסיעודי; וקבלות על טיפולים רפואיים.
לעיתים, יש מצבים בהם הטיפול מתעכב כי בני משפחתו לא עברו על כל תנאי הפוליסה, ולא שלחו את המסמכים הרלוונטיים. או מצבים בהם תנאי הפוליסה מכתיבים שליחה של מסמכים שלא נמצאים ברשותם.
טעות מוכרת היא שפונים לחברת הביטוח מבלי שמכירים את התנאים והחריגים לפוליסה ובכך מכשילים את סיכוי הצלחת התביעה.
איך להקל על הגשת תביעה?
כאמור, תחילה חשוב להכיר את תנאי הפוליסה לפני שמתחילים את התהליך, כבר בשלב החתימה. כיוון שמדובר בחוזה משפטי לכל דבר ועניין, כדאי להתייעץ עם עורך דין המתמחה בנושא, ומכיר את התנאים הסטנדרטיים, מה צריך להיות, וגם מה לא צריך להיות, ויוכל לכוון את המטופל, ואפילו להמליץ לו אם מדובר בפוליסה שיהיה קשה לתבוע, או שהיא לא אפקטיבית.
גם לאחר שאדם כבר הגיע למצב סיעודי, כדאי להיעזר בעורך דין בתביעת הביטוח. עורך הדין יוכל לעבור על תנאי הביטוח, ולבנות תיק מסמכים שלא יהיה חסר בו דבר. כל עיכוב במצב כזה הוא קריטי עבור האדם הסיעודי, וכל מה שיכול לסייע בקידום הנושא וזירוז הטיפול בתיק, יכול לעזור לטווח הקצר והארוך בשיקומו של האדם, או בשמירה על מצבו. עו”ד המטפל בתיק סיעוד יכול להתלוות לבדיקות הנערכות מטעם חברות הביטוח וידאג כי ההליך יעבור באופן תקין ומכובד.
מבוטחים רבים פונים לבד לחברות הביטוח ונתקלים בסירוב. כאן המקום להזכיר שאסור לכם להרים ידיים, פעמים רבות לאחר התייעצות עם עו”ד המתמחה בתחום מגלים כי סיבת הדחייה של חברת הביטוח אינה מוצדקת ולא תואמת את נסיבות המקרה.
ההתערבות של עו”ד יכולה לשנות את התמונה, עו”ד יידע כיצד לתקוף את טענות הדחייה של חברת הביטוח ויוכל לסייע לכם באמצעות תביעה משפטית ובאמצעותו תוכלו לאלץ את חברת הביטוח לשלם ליקירכם את הפיצוי המירבי שמגיע לו.
חשש מעלות שכר טרחת עו”ד?
אל דאגה, רוב עורכי הדין שעוסקים ומתמחים בתחום יודעים להעריך את סיכוי התביעה ולגבות את שכר הטרחה על בסיס הצלחה בלבד ואתם לא תידרשו לשלם את שכר עורך הדין מראש אלא רק לאחר שאתם תקבלו את התשלום מחברת הביטוח.
במרבית המקרים לאחר שחברת הביטוח דוחה את התביעה, מרבית שכר הטירחה יושת על חברת הביטוח שתידרש לשלם את הפיצוי המגיע לכם ובנוסף תאלץ לשאת גם בהוצאות המשפט ובשכר טירחת עורך הדין מטעמכם.
משרד עו”ד רועי לייכטמן מתמחה בתביעות מסוגים שונים בתחום הנזיקין והביטוח, ובעיקר בתביעות סיעוד.
עו”ד רועי לייכטמן התחיל את דרכו בייצוג של חברות הביטוח הגדולות במשק וכיום מתמחה בייצוג תובעים פרטים מול חברות הביטוח. ניסיונו הייחודי מאפשר לו להעניק לאדם הסיעודי ולמשפחתו מעטפת של תמיכה מקצועית, ליווי וסיוע עד לסגירת הטיפול ומימוש מקסימלי של זכויותיו של המבוטח במהירות ובהקדם האפשרי.
