אחד מהחששות הגדולים ביותר של הרבה אנשים הוא להפוך לסיעודיים, ובכך ליפול לנטל על בני משפחתם וקרוביהם. לכן, הם רוכשים במהלך החיים ביטוח סיעודי. כך, אם חלילה יהפכו לסיעודיים, הם יקבלו גמלה חודשית ובהתאם לצורך יוכלו להשתמש בה לסיוע במימון של אשפוז סיעודי או לסיוע במימון של מטפל סיעודי.
הבעיה היא, שלעיתים קרובות המטופל הסיעודי, בני משפחתו וקרוביו, צריכים להתמודד עם חברות הביטוח, שמסרבות לממש את זכויותיו של האדם הסיעודי ולתת לו את הפיצוי הכספי המגיע לו ושעליו שילם במשך השנים לפני שהפך לסיעודי.
ההתמודדות עם חברות הביטוח יכולה להיות לא פשוטה, בתוך כל הקושי הכלכלי, הפיזי והרגשי שבו מצויים המטופל וקרוביו. במאמר זה נעסוק בשאלה, מה אפשר לעשות בעת תביעות ביטוח סיעודי, מבלי להיכנס לסיבוכים הללו, או לצמצם אותם ככל האפשר?
מהו בדיוק ביטוח סיעודי?
ביטוח סיעודי הוא פוליסה שנועדה לסייע כלכלית בדיוק לרגעים ותקופות כאלו. מדובר בכספי פיצויים שמקבלים מחברת הביטוח או מקופת החולים, וכן כספים מהמוסד לביטוח לאומי. כספים אלה יתמכו בצרכי המחייה שלכם ובדרישות הרפואיות שלכם. זהו אחד מהיתרונות העיקריים של ביטוח סיעודי – הוא מעניק לכם כיסוי הוצאות רפואיות שלעולם לא חשבתם שתיאלצו לעמוד בהן. בהיבט נוסף, ביטוח סיעודי יכול לספק הגנה ויציבות נחוצה בזמנים של לחץ וחוסר ודאות.
כתבה מערוץ 13 עם עו"ד רועי לייכטמן
מה נותן ביטוח סיעודי?
כאשר אדם מגיע למצב סיעודי, הוא נזקק להוצאות כלכליות גבוהות, בין אם מדובר על אשפוז סיעודי, או על שכירת מטפל צמוד באופן פרטי או מקור הכנסה חלופי עבור בן משפחה שנדרש להעדר מעבודתו כדי לסייע ליקירו שנקלע למצב הסיעודי. בדיוק לשם כך יש ביטוח סיעודי שיכול לסייע מאוד בתחום הזה.
ניתן לחלק את הביטוח הסיעודי לשני סוגים: מטעם קופות החולים, ופרטי. המשותף לשניהם הוא שמדובר בחוזה שנחתם בין חברת הביטוח לאדם פרטי. האדם מתחייב לשלם פרמיה חודשית, וחברה הביטוח מתחייבת לזכות אותו בתשלומים (כשיפויים או בפיצויים) כספיים, אם האדם מגיע למצב סיעודי.
פוליסה היא למעשה חוזה בין מבוטח לחברת הביטוח שלו. הסכם זה מחייב את חברת הביטוח להעניק כיסוי כספי בקרות מקרה ביטוחי, בתנאי שבוצעו תשלומיי פרמיה (דמי ביטוח) מצד המבוטח. אמנם פוליסת ביטוח סיעודי מהווה גם היא הסכם מחייב, אך לא מעט מתביעות הביטוח הסיעודי נדחות על ידי חברות הביטוח. אם לדייק במספרים מדובר באחת מכל שלוש תביעות המוגשות. למרות זאת הרצון של רובנו להבטיח לנו או לקרובים שלנו רשת כלכלית אשר תוכל לסייע במקרי סיעוד, דווקא במקרים כל כך קריטיים, הנתונים הסטטיסטיים מצביעים כי לאחר הגשת התביעה, ייתכן כי היא תדחה. לכן עלינו כמבוטחים לעשות זאת נכון- הגשת תביעה לביטוח סיעודי באמצעות עורך דין המתמחה בתחום הסיעוד.
סוגים של ביטוח
סיעודי
חברות הביטוח פועלות בקשת רחבה של ענפי ביטוח. בין סוגי הביטוחים קיים מוצר ביטוחי שהפך בשנים האחרונות לפופולרי במיוחד- ענף הביטוח הסיעודי. ניתן כיום לרכוש פוליסות ביטוח סיעודי לא רק דרך חברות הביטוח השונות אלא גם דרך קופות החולים. עם זאת, ללא תשלום
חודשי נוסף, אזרחים הנמצאים בגיל פרישה, זכאים לקבל גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי כחלק מסל השירותים שניתנים לאזרחים הוותיקים בישראל.
כוחו של הביטוח הסיעודי של קופות החולים נשאב מחוק ביטוח בריאות ממלכתי, המבטיח שמירה על כספי הפוליסה גם במקרה של מעבר בין הקופות. פוליסות אלו מאפשרות גם כיסויחינם לילדים מגיל 0 עד גיל 17,
עם זאת יכולת ההתגמשות של פוליסות אלו הוא די מוגבל.
כאשר מדובר בביטוח סיעודי דרך חברת ביטוח פרטית, מדובר ביכולת התאמה של גבוהה יותר של הפוליסה למבוטח, שינוי זמן ההמתנה שיש לחכות בעת הגשת התביעה ועד לקבלת דמי הפיצויים, בחירת אופי הכיסויים ומשך תקופת קבלת הכיסויים האפשריים. הבדל נוסף היא יציבות הפוליסה, למשל במסגרת שירותי שב"ן, יכולה קופת החולים לשנות את גובה הפרמיה שהובטחו וגם את תנאי הכיסוי המסופקים.
מאידך כאשר מדובר בביטוח אל מול חברות הביטוח השונות, מדובר בחוזה מותאם אישית ושאינו יכול להשתנות.
ייתכן ומגיע לך הרבה כסף!
בדיקה להערכת סיכויי תביעתך ללא התחייבות
סמן/י את הצורך
זכויות וקריטריונים
כאשר מבוטח מגיע לכדי מצב סיעודי, חשוב להכיר את הקריטריונים הבוחנים את זכאותו למימוש זכויות הפוליסה שלו. קריטריונים אלו כמובן מתייחסים בחלקם למצבו הנפשי של המבוטח, בין אם הוא מוגדר כתשוש נפש או סובל ממחלות כמו דמנציה, אלצהיימר או בעיות תפקוד קוגניטיביות אחרות. מאידך כאשר מדובר במקרה סיעודי הכולל מגבלות פיזיות, המבוטח יצטרך להוכיח כי אינו מסוגל לבצע 3 פעולות מתוך ה-6 הבאות. הראשונה היא יכולת ניוד בצורה עצמאית, השנייה היא היכולת להתלבש ולהתפשט. שאר הפעולות כוללות בין היתר שליטה על הסוגרים, יכולת לאכול לבד או להתרחץ ואפילו לקום ולשכב בצורה עצמאית.
עמידה בקריטריונים הנדרשים תהווה חלק מהותי מהגדרת המבוטח כסיעודי.
כמו כן לצד ההגדרה כמצב סיעודי בעזרת פעולות אלו, יצטרך המבוטח להביא חוות דעת רפואית מטעמו. חשוב לדעת כי לצד חוות דעת מטעם המבוטח, רשאית חברת הביטוח להשתמש ברופאים מטעמה על מנת לקבל חוות דעת נוספת. דבר נוסף שיש לשים לב אליו הוא כמובן זמן ההתיישנות- 5 שנים. כלומר, אדם סיעודי שנמצא במצב זה מעל חמש שנים וטרם הגיש תביעת ביטוח סיעודי, יוכל לממש רק שלוש שנים מתוך החמש לתקופת העבר. ואילו במקרה של עיכוב בשלוש שנים מהפיכת המבוטח לסיעודי, לא יוכל להגיש כלל את התביעה שלו לתקופת העבר. יש לזכור שתשלום מכוח פוליסת הביטוח מופסק בעת פטירתו של המבוטח ולמעשה ישנה סכנה שסכום כסף שאמור היה להגיע למבוטח בהיותו בחיים, לא ישולם על ידי חברת הביטוח לאחר פטירת המבוטח וכל זאת בחסות הוראות הדין וחוק התיישנות.
הגשת תביעת סיעוד לחברת הביטוח
השלב הראשון הוא מילוי טופס תביעה, בהתאם לחברת הביטוח. לכך יש לצרף את כל המסמכים הרלוונטיים, המעידים על מצבו הבריאותי או הקוגניטיבי של האדם הסיעודי; וקבלות על טיפולים רפואיים.
לעיתים, יש מצבים בהם הטיפול מתעכב כי בני משפחתו לא עברו על כל תנאי הפוליסה, ולא שלחו את המסמכים הרלוונטיים. או מצבים בהם תנאי הפוליסה מכתיבים שליחה של מסמכים שלא נמצאים ברשותם.
טעות מוכרת היא שפונים לחברת הביטוח מבלי שמכירים את התנאים והחריגים לפוליסה ובכך מכשילים את סיכוי הצלחת התביעה.
איך להקל על הגשת תביעה?
כאמור, תחילה חשוב להכיר את תנאי הפוליסה לפני שמתחילים את התהליך, כבר בשלב החתימה. כיוון שמדובר בחוזה משפטי לכל דבר ועניין, כדאי להתייעץ עם עורך דין המתמחה בנושא, ומכיר את התנאים הסטנדרטיים, מה צריך להיות, וגם מה לא צריך להיות, ויוכל לכוון את המטופל, ואפילו להמליץ לו אם מדובר בפוליסה שיהיה קשה לתבוע, או שהיא לא אפקטיבית.
גם לאחר שאדם כבר הגיע למצב סיעודי, כדאי להיעזר בעורך דין בתביעת הביטוח. עורך הדין יוכל לעבור על תנאי הביטוח, ולבנות תיק מסמכים שלא יהיה חסר בו דבר. כל עיכוב במצב כזה הוא קריטי עבור האדם הסיעודי, וכל מה שיכול לסייע בקידום הנושא וזירוז הטיפול בתיק, יכול לעזור לטווח הקצר והארוך בשיקומו של האדם, או בשמירה על מצבו. עו"ד המטפל בתיק סיעוד יכול להתלוות לבדיקות הנערכות מטעם חברות הביטוח וידאג כי ההליך יעבור באופן תקין ומכובד.
מבוטחים רבים פונים לבד לחברות הביטוח ונתקלים בסירוב. כאן המקום להזכיר שאסור לכם להרים ידיים, פעמים רבות לאחר התייעצות עם עו"ד המתמחה בתחום מגלים כי סיבת הדחייה של חברת הביטוח אינה מוצדקת ולא תואמת את נסיבות המקרה.
ההתערבות של עו"ד יכולה לשנות את התמונה, עו"ד יידע כיצד לתקוף את טענות הדחייה של חברת הביטוח ויוכל לסייע לכם באמצעות תביעה משפטית ובאמצעותו תוכלו לאלץ את חברת הביטוח לשלם ליקירכם את הפיצוי המירבי שמגיע לו.
כיצד מגישים תביעת ביטוח סיעודי?
בלי הכנה מקודמת, ולא משנה מה הגיל שלנו, אנו יכולים למצוא את עצמנו מתמודדים עם מחלה או פגיעות תאונה או מצב רפואי אחר שישבשו את מהלך החיים שלנו ודבר לא יהיה יותר כפי שהכרנו. במצבים כאלו, כדאי שתהיה לכם רשת ביטחון כלכלית שתדאג לכך שתוכלו להמשיך לנהל שגרת חיים תקינה עד כמה שניתן, לצד השקעה בטיפולים, שיקומים ומאמצים רפואיים אחרים ככל שתזדקקו להם. כדי להבטיח את קיומה של רשת הביטחון ישנם מספר צעדים שכל אדם מוכרח לבצע במהלך חייו, כך ברגע האמת יעמדו לו משאבים זמינים לצרכים אלו. אחת ההחלטות החשובות ביותר שניתן לקבל היא ההחלטה על רכישת ביטוח סיעודי.
לאחר היכרות מעמיקה עם זמני ההתיישנות, הזכויות והקריטריונים בהגדרת מבוטח כסיעודי, מומלץ להכיר מספר טיפים שיעזרו בעת הגשת תביעות ביטוח סיעודי. ההמלצה הראשונה היא עיון בתנאי הפוליסה, להכיר את הדרישות לקבל התגמולים, סוגי הכיסויים הקיימים בפוליסה
ושאר התנאים המצויים בהסכם זה. פעולה שנייה, חשובה לא פחות, היא איסוף כל המסמכים של המבוטח בצורה מסודרת, יש להקים תיקייה בה יהיו מרוכזים כל חוות הדעת בשלוש השנים האחרונות, כולל ביקורים, טיפולים עזרה סיעודית וכו'. כל אלו כמובן יעזרו בעת הגשת הבקשה ובמילוי הטפסים השונים מטעם הביטוח. המלצה נוספת,לסדר את התיק בצורה כרונולוגית, החל מאבחנות ועד למקרי אשפוז. בעת הצורך, ניתן לפנות לעורך דין המתמחה בענף הביטוח הסיעודי.
חשוב במיוחד, במקרים של מבוטחים הסובלים מתשישות נפש, היא לבצע אבחנה של פסיכוגריאטר או נוירולוג מומחה. אבחנה זו תאפשר הפעלת ייפוי כוח מתמשך ו/או צו למינוי אפוטרופוס לחולה הסיעודי, וכך יוכלו בני המשפחה לבצע חתימות בצורה חוקית ולאשר את מצבו הרפואי על ידי חוות דעת מקצועית והתנהלות אפוטרופוס.
איך משתמשים בביטוח הסיעודי שלכם?
כדי להפעיל את הכיסוי המדובר יש להגיש תביעות ביטוח סיעודי, את זה אתם בוודאי יודעים. אך להלן מספר דגשים שיסייעו לכם לעשות זאת בצורה נכונה, חכמה ויעילה:
נתחיל מבראשית – רכישת הביטוח
אם אתם רוצים להיות בטוחים שבעת הצורך תוכלו להגיש תביעות ביטוח סיעודי ולקבל את הסיוע הנדרש, חשוב שעוד לפני רכישת הכיסוי תעיינו בפוליסה. הגשה של תביעת ביטוח סיעודי לא יועילו אם אין כיסוי מתאים בפוליסה.
מגיעים אל רגע האמת – הגשת התביעה
ייתכן ועברו שנים מאז חתמתם על הפוליסה שלכם ואתם כבר לא בטוחים שהאירוע המצער שקרה לכם מוגן בכיסוי. הדבר הראשון שכדאי לעשות טרם הגשת תביעת ביטוח סיעודי הוא לעבור על סעיפי הפוליסה כדי להבין אם יש עילה לתביעה או לא.
במקביל – תיעוד ואיסוף חומרים
עליכם לאסוף את כל התיעוד הרלוונטי. זה עשוי לכלול מסמכים רפואיים, תוכניות טיפול, תיעוד תאונה, מכתב מבית חולים, פרוטוקולים של המוסד לביטוח לאומי וכל מסמך אחר המעיד ומפרט על מצבכם הסיעודי. כמו כן, תרצו לאסוף כל התכתבות שהייתם לכם עם חברת הביטוח שכן זה יכול לעזור להוכיח שניסיתם לפתור את הבעיה מול חברת הביטוח מבלי לפנות לבתי משפט. לאחר שכל המסמכים שלכם אסופים ומסודרים, תצטרכו להגיש דרישה לחברת הביטוח שלכם. וודאו שכל החומרים שאספתם נכללים בהגשת התביעה.
מה כדאי לעשות אם מתקשים להגיש תביעות ביטוח סיעודי בעצמכם?
נפתח ונאמר שמראש לא מומלץ לגשת לתהליך שכזה לבד. המעמסה הפיזית והרגשית שבטיפול בעניינים כאובים שכאלה לבד מול חברת הביטוח, להם הידע וכל המומחים הנדרשים ,היא גדולה ואינה הוגנת כלפיכם. אם בכל זאת ניסיתם לעשות זאת לבד, אך מאיזושהי סיבה התקשיתם להשלים את התביעה, כדאי מאוד לפנות לעורך דין המתמחה בתחום הביטוח הסיעודי שילווה אתכם בתהליך.
סיבה נוספת שבגללה כדאי לנהל את התביעה בסיועו של עורך דין היא שאין לדעת מה תהיה תוצאת התביעה והאם יהיה צורך בפנייה לבית המשפט. ככל שתעמיקו בתהליך לבד מול הרשויות, ייתכן ויותר זכויות שלכם יאבדו בדרך. לכן סיועו של עורך דין ביטוח סיעודי מנוסה יוכל כבר מהרגע הראשון להגן על האינטרסים שלכם ולהקל עליכם בתקופה המורכבת הזו.
איך לבחור עורך דין להגשת תביעות ביטוח סיעודי?
הבחירה בעורך דין ביטוח סיעודי דומה לאופן בו בוחנים פרמטרים שונים אצל עורכי דין מתחומים אחרים. חשוב לשים לב לניסיון והוותק של עורך הדין המבוקש, לברר על הרקורד שלו בהגשת תביעות ביטוח והאם הן הסתיימו בהצלחה. נוסף על כך חשוב לבחור באיש מקצוע נעים ושירותי. אנשים הזקוקים לסיוע בתהליך הגשת תביעות ביטוח סיעודי, לרוב ידרשו מנותני השירות שעובדים איתם יותר סבלנות ואורך רוח כדי להסביר את כל המידע הרלוונטי ולהאט את קצב ההתרחשויות. אם אתם מוצאים שלא נוהגים בכם בסבלנות ובמידות נאותות, מוטב שתחפשו עורך דין ביטוח סיעודי אחר.
חשש מעלות שכר טרחת עו"ד?
אל דאגה, רוב עורכי הדין שעוסקים ומתמחים בתחום יודעים להעריך את סיכוי התביעה ולגבות את שכר הטרחה על בסיס הצלחה בלבד ואתם לא תידרשו לשלם את שכר עורך הדין מראש אלא רק לאחר שאתם תקבלו את התשלום מחברת הביטוח.
במרבית המקרים לאחר שחברת הביטוח דוחה את התביעה, מרבית שכר הטירחה יושת על חברת הביטוח שתידרש לשלם את הפיצוי המגיע לכם ובנוסף תאלץ לשאת גם בהוצאות המשפט ובשכר טירחת עורך הדין מטעמכם.
משרד עו"ד רועי לייכטמן מתמחה בתביעות מסוגים שונים בתחום הנזיקין והביטוח, ובעיקר בתביעות סיעוד.
עו"ד רועי לייכטמן התחיל את דרכו בייצוג של חברות הביטוח הגדולות במשק וכיום מתמחה בייצוג תובעים פרטים מול חברות הביטוח. ניסיונו הייחודי מאפשר לו להעניק לאדם הסיעודי ולמשפחתו מעטפת של תמיכה מקצועית, ליווי וסיוע עד לסגירת הטיפול ומימוש מקסימלי של זכויותיו של המבוטח במהירות ובהקדם האפשרי.
מדובר בתביעות מול חברות הביטוח שמטרתן למצות את מלוא זכויותיכם מולן.
מדובר על מצב שבו, כתוצאה מבעיה בריאותית – רפואית, מחלה קשה, תאונה או בשל הזקנה, האדם, בין אם מדובר על בחור צעיר או איש מבוגר, אינו מסוגל לבצע בעצמו ארבע מתוך שש הפעולות הבסיסיות השוטפות (מבחן ADL) או סובל מפגיעה קוגניטיבית ומוגדר כ"תשוש נפש".
בתחילת דרכו ייצג עו"ד לייכטמן את חברות הביטוח הגדולות במשק בתחום הסיעוד, דבר שעזר לו לרכוש ניסיון רב מבפנים. כיום, מייצג עו"ד לייכטמן תובעים פרטיים בלבד ועוסק בייצוג משפטים של מבוטחים סיעודיים, והוא נעזר בניסיון רב השנים שצבר משני צידי המתרס בתחום ביטוח סיעודי.
אנו זמינים בטלפון 03-8053322, בוואסטאפ שמופיע בתחתית האתר או שניתן להשאיר פרטים בטופס ונחזור אליכם בהקדם
