בעבר, לפני לא הרבה זמן, התייחסו למצב סיעודי רק כאשר היה קושי בביצוע הפעולות היום יום (ADL-Activities of Daily Living).
לאחרונה התחילו להכיר בליקויים על רקע דימנטי כגון אלצהיימר, למרות שאין מדובר בבעיה נפשית, עושים שימוש במונח "תשישות נפש".
מדובר בהכרה חשובה ביותר כי עד אז לא היה לחולי אלצהיימר (או פגיעות ראש קשות שיצרו בעיה דמנטית) פתרון ובני משפחותיהם נאלצו להתמודד עם הקשיים הרבים לבדם.
עבור אדם עם תשישות נפש, גם אם מבחינה פיזית אין קושי, הרי שלמעשה כל פעולה פשוטה ורגילה הופכת לאתגר קשה לביצוע ולעיתים אף מסוכנת לו ולסביבתו.
כך למשל, אדם יכול מבחינה פיזית ללכת ברחוב אך עלול להידרס או ללכת לאיבוד מבלי לדעת כיצד לחזור לביתו בשל חוסר התמצאות במקום.
דוגמא נוספת, אדם יכול, מבחינת פיזית, להדליק את האש על מנת לבשל אך לא יזכור לסגור את הגז ויחשוף את עצמו ואת סביבתו לסכנת שריפה.
מדובר בחלק קטן ממקרים רבים שהמשפחות נדרשות להתמודד על מנת לשמור על שלומו של יקירם שהחל לסבול מתשישות נפש.
הקרובים אליו נאלצים לשאת בנטל ולסייע על ידי השגחה במרבית שעות היממה. זה גוזל זמן ומשאבים, נפשיים וכלכליים, לא מבוטלים מכל המעורבים.
ההתמודדות הלא פשוטה מעלה בפני בני משפחות אלה את השאלות הבאות: איך לאזן בין הצורך להקל ולתמוך ביקירם ומנגד לשמור על שגרת חייהם? תביעת הסיעוד לתשישות נפש מסייעת לכך.
זכויות המגיעות במצב של תשישות נפש
במצב של תשישות נפש ניתן לקבל סיוע ממקורות שונים. מס הכנסה יכול להכיר בפטור ממס אם יש הכנסה חייבת, משרד הבריאות מאפשר לקבל "קוד" לצורך סיוע במימון הוצאות של מוסד סיעודי, המוסד לביטוח לאומי יכול לתת עזרה בפועל ואף ניתן להמיר את הסיוע בכסף.
ניתן לקבל היתר להעסקת עובד זר ובמקרים קשים ניתן אף להעסיק שני עובדים.
בנוסף לכך, מוצעות כיום בשוק פוליסות ביטוח רבות הכוללות כיסוי למצב סיעודי הכולל מצב של תשישות נפש.
במסגרתן, יוכלו החולה ובני משפחתו לקבל תגמולים מדי חודש, בסך של אלפי שקלים (משתנה בהתאם לתנאי הפוליסה) אם יצליחו להוכיח שהוא סובל מתשישות נפש.
רוב הציבור מבוטח במסגרת פוליסות הסיעוד של קופות החולים.
הגדרת "תשישות נפש"
על מנת להכיר במצב של תשישות נפש על פי הגדרת פוליסת סיעוד נדרש כי רופא מומחה (לרוב נוירולוג, גריאטר, פסיכוגריאטר, פסיכיאטר) יקבע כי בשל אלצהיימר או ליקוי דמנטי אחר, ישנה ירידה קוגניטיבית הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קשר, חוסר התמצאות במקום ובזמן, הדורשת השגחה במרבית שעות היממה.
ההגדרה מפורטת ומאוד ברורה ונראה שלכאורה פשוט להוכיח מצב של תשישות נפש, אך בפועל ישנם הרבה מצבים אפורים, שמאפשרים לחברות הביטוח, לדחות תביעות שלא בצדק.
חברות הביטוח מזמינות מטעמן מומחים שמוציאים חוות דעת כי מצבו הקוגניטיבי של המבוטח לא מצדיק את ההכרה בו כסיעודי מסיבות שונות.
חלק מהמבוטחים נתקלים בטענה כי מצבו הקוגניטיבי לא חמור מספיק כדי להצדיק השגחה במרבית שעות היממה ולכן דוחים את התביעה.
במקרים אחרים נטען כי המצב הסיעודי אינו כתוצאה ממצב דימנטי אלא בשל סיבה רפואית אחרת שלא מצדיקה הכרה במצב של תשישות נפש.
זה המקום להזכיר כי חברות הביטוח פעולות למטרות רווח ולא ממהרות לשלם את הפיצויים הנדרשים גם כאשר מדובר במצב סיעודי בו המשפחה זקוקה לפיצויים ממש "כאוויר לנשימה" למעשה כ- 30% מתביעות הסיעוד נדחו על ידי חברות הביטוח אך לכם אסור לוותר על הזכויות של יקירכם.
מול חברת הביטוח אל תתמודדו לבד – פנו לעו"ד המתמחה בתביעות סיעוד
ההצלחה בתביעת סיעוד במצב של תשישות נפש היא לא עניין ברור מאליו. תביעות רבות מסורבות כל הזמן, גם במקרים שנראים מובהקים לכאורה.
לכן, חשוב לפנות לעורך דין המתמחה בתביעות סיעוד, שיוכל לתת לכם יעוץ משפטי בהתאם למצבו של המבוטח, ובהתאם לסעיפי הביטוח.
עורך דין המתמחה בתביעות סיעוד, שמכיר את ההתנהלות מול חברות הביטוח, ואת הנחיות המפקח על הביטוח, החוקים והפסיקה בנושא, יוכל לבחון את המצב של יקירכם ולמצוא את הדרך לאלץ את חברת הביטוח לשלם לכם את הפיצויים המגיעים לכם וליקירכם.
עו"ד רועי לייכטמן, כמי שהתמודד בעבר עם מקרים רבים של תביעת סיעוד לתשושי נפש, מכיר היטב את החוק ואת הפרוצדורה מול חברות הביטוח השונות.
עו"ד רועי לייכטמן ייצג בעברו את חברות הביטוח הגדולות במשק וכיום, כאשר מייצג אך ורק מבוטחים, מצליח לסייע ביעילות ובמהירות בקבלת הפיצויים מחברות הביטוח.
עו"ד רועי לייכטמן מטפל באופן אישי בכל תיקי הסיעוד במשרד וישמח לבחון את המקרה שלכם ללא התחייבות וללא תשלום.
