למרות שאנחנו מעדיפים שלא לחשוב על כך, רובנו נזדקק בעתיד לסיוע בביצוע פעולות יום יומיות. למרבה המזל, פוליסת ביטוח סיעודי פרטי מספקת מענה למצבים אלה בדיוק. קיימים בשוק אינספור סוגים של פוליסות ביטוח, כך שצרכנים רבים מתקשים לבחור את מסלול הביטוח הנכון ביותר עבורם.
במאמר זה ננסה להשיב על אחת השאלות הבוערות בתחום הביטוח – האם כדאי לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי פרטי לכל החיים?
מהו ביטוח סיעודי פרטי?
מנתונים של חטיבת המחקר של בנק ישראל עולה שבשנת 2015 כ60%- מהאוכלוסייה בישראל רכשה ביטוח סיעודי לעומת כ5%-15%- מהאוכלוסייה באירופה.
פוליסה לביטוח סיעודי נועדה לתת תמיכה לאדם הנמצא במצב שאינו מאפשר לו לבצע את הפעולות היומיומיות ו/או הזקוק להשגחה עקב "תשישות נפש." הביטוח הסיעודי אמור לאפשר למבוטח ולמשפחתו להמשיך בחייהם עם פחות מעמסה כלכלית.
הבעיה מתחילה בכך שהביטוח הסיעודי ניתן באמצעות חברות ביטוח שפועלות למטרות רווח ולא למען מטרה סוציאלית. מניע הרווח של חברות הביטוח גורם לכך שלעיתים בכלל לא רחוקות, באופן יום יומי, חברות הביטוח מרשות לעצמן לדחות תביעות של המבוטחים מכוח ביטוח הסיעוד ולשלול את זכאותם שלא בצדק וללא כל בסיס.
חוסר הידיעה לזכויותינו מכוח פוליסת ביטוח הסיעוד מאפשר לחברות הביטוח ליהנות מכספי ציבור של אנשים ששילמו שנים רבות את דמי הביטוח (פרמיה) ובעת שזקוקים לעזרה סיעודית הם אינם יודעים כיצד לממש את זכאותם. הם למעשה לרוב יוצאים וידם על ראשם)וחור בכיסם) שאין להם מענה מחברת הביטוח כתוצאה מתשלום עבור הביטוח במשך השנים ועם הוצאות גדולות הצפויות לאדם שנזקק לעזרה סיעודית.
כמו כל סוגי הביטוח שאנחנו רוכשים למבנה דירה, לרכב, לתרופות יקרות אנו מצפים שהמוצר שקנינו, המוצר הביטוחי, יאפשר למבוטח ביום פקודה ובעת צרה לקבל מחברת הביטוח הגנה כלכלית מפוליסת הביטוח הסיעודית אותה השכיל לרכוש בטרם מצבו הסיעודי. תכליתו של המדריך לתת לך את הכלים להבין מהן זכויותיך מפוליסת הסיעוד וכיצד להתמודד מול חברות הביטוח
כתבה מערוץ 13 עם עו"ד רועי לייכטמן
מי רשאי לרכוש ביטוח סיעודי פרטי?
כל אדם רשאי לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי פרטי למקרים שהוא יזדקק לסיוע ולטיפול סיעודי, בנוסף לזכאותו לגמלת סיעוד מטעם המוסד לביטוח לאומי. קיימים שלושה סוגים של ביטוח סיעודי פרטי:
- פוליסות פרטיות שניתן לרכוש דרך סוכני הביטוח. ראוי לציין שמאז שנת 2019, רוב חברות הביטוח הפסיקו לשווק פוליסות ביטוח סיעודי פרטי חדשות.
- פוליסות קולקטיביות שנרכשות באמצעות ועדי עובדים. גם במקרה זה, ראוי לציין שמאז שנת 2017 לא ניתן לחדש פוליסות כאלה במסגרת קבוצתית. על כן, לבעלי פוליסות שמעוניינים לחדש את הביטוח שלהם ניתנה האפשרות להצטרף למסלול ביטוח פרטי מטעם החברה המבטחת.
- ביטוח סיעודי קבוצתי מטעם קופות החולים.
איזה כיסוי מעניק ביטוח סיעודי פרטי?
ישנם שני מצבים עיקריים שגוררים זכאות לתשלום תגמולי הביטוח הסיעודי הפרטי:
- מצב בריאותי ותפקודי ירוד בשל "תשישות נפש" אשר נקבע על ידי רופא המומחה בתחום הפסיכיאטריה, הגריאטריה, הפסיכוגריאטריה וכדומה.
- מצב בריאותי ותפקודי ירוד הנגרם על ידי מחלה, ליקוי בריאותי או תאונה. על מנת לענות לקריטריון זה, על המבוטח לעמוד במבחן בשם ADL. במסגרת מבחן זה נמדדת היכולת לבצע את הפעולות הבאות: להתלבש ולהתפשט, לעבור משכיבה לשיבה ולקום מישיבה לעמידה, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים, להתקלח ולהתנייד. במידה והמבוטח לא מסוגל לבצע שלוש מתוך שש הפעולות הנדונות באופן מהותי, אזי הוא זכאי לתגמולי הביטוח.
חשוב לציין שישנן פוליסות ביטוח סיעודי פרטי לכל החיים אשר מציעות תנאים פחות נוקשים ומאפשרות למבוטחיהן להיות מוגדרים כסיעודיים גם אם הם אינם מסוגלים לבצע שתי פעולות מתוך רשימת הפעולות אשר צוינו לעיל, ובלבד שאחת הפעולות תהא אי שליטה על הסוגרים.
האם משתלם לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי פרטי?
עלותו החודשית של הביטוח הסיעודי הפרטי היא פונקציה של גיל המבוטח, מצבו הרפואי וסוג הכיסוי הביטוחי. ואולם, הסכומים הנדרשים לשם מימון טיפול סיעודי פרטי הם גבוהים במיוחד: כיום, עלותה החודשית של העסקת מטפל סיעודי בטיפול ביתי עשויה להגיע ל-12,000 ש"ח. עלותו החודשית של אשפוז במועד סיעודי או שיקומי עלולה להגיע לסכומים של 15,000-20,000 ₪.
בנוסף לכך, לעתים קרובות נזקקים מטופלים סיעודיים לעזרים רפואיים כגון כיסא גלגלים, מיטה מיוחדת וכן הלאה. לכן, אנחנו ממליצים לכם לקחת סכומים אלה בחשבון בקביעת גובה הפוליסה שתרכשו.
ייתכן ומגיע לך הרבה כסף!
בדיקה להערכת סיכויי תביעתך ללא התחייבות
סמן/י את הצורך
האם כדאי לי לרכוש ביטוח סיעודי פרטי כבר בגיל צעיר?
רבים מסוכני הביטוח ממליצים לרכוש ביטוח סיעודי פרטי מוקדם ככל האפשר. לקביעתם החד משמעית של סוכני הביטוח ניתן למצוא מספר נימוקים:
- ביטוחים סיעודיים מציעים מודל מיוחד של פרמיה אשר נקבעת ביום התחלת הביטוח. מודל זה מתמרץ לקוחות פוטנציאליים לרכוש את הפוליסה מוקדם ככל האפשר, שכן יש קורלציה בין גובה הפרמיה לבין גיל המבוטח.
- למרבה הצער, זקנה אינה הגורם היחיד למצבים סיעודיים. כיום, אחוז ניכר מהחולים הסיעודיים במדינת ישראל הם מתחת לגיל חמישים. לאור עלותו הכלכלית הגבוהה של הטיפול הסיעודי, מצב סיעודי עלול לעלות בשלמותה הכלכלית של משפחה. לכן, על מנת ליהנות מתשלום גמלת ביטוח סיעודי גם בגיל צעיר, יש לרכוש ביטוח סיעודי פרטי מוקדם ככל הניתן.
- גובה הפיצוי שניתן למצטרפים בגיל צעיר גבוה במרבית המקרים מגובה הפיצוי המוענק למבוטחים שהצטרפו בגיל מאוחר.
- ביטוח סיעודי פרטי מאפשר צבירה של ערכי סילוק. כלומר, ניתן יהיה לסלק את הפוליסה בעתיד ועדיין לקבל פיצוי במקרה הצורך.
- מצב סיעודי יכול להמשך תקופה ארוכה וכאשר הביטוח המשווק באמצעות קופת החולים מוגבל לחמש שנים בלבד, יש צורך להאריך באמצעות פוליסה המעניקה כיסוי לכל החיים.
לסיכום
בשנים האחרונות חלה עלייה ניכרת בכמות האנשים באוכלוסייה הרוכשים פוליסת ביטוח סיעודי, באמצעות קופות החולים או ישירות מחברת הביטוח. זאת, בשל הרצון לאפשר לעצמם בגיל זקנה או במידת הצורך להמשיך ולחיות בכבוד ולא להיות לנטל על המשפחה. מכאן, הביטוח הסיעודי מהווה חוזה משפטי בין המבוטח לבין חברת הביטוח, במסגרתו המבוטח משלם את דמי הביטוח מדי חודש ואילו חברת הביטוח מתחייבת לשלם לו תגמולים כספיים, אם וכאשר יהיה במצב סיעודי, כפי שמוגדר בתנאי הפוליסה הספציפית.
אולם, לעתים קרובות, מסרבות חברות הביטוח לעמוד באחריותן לפי הפוליסה, מערימות קשיים ודוחות את התביעה, באופן מלא או חלקי, מסיבות ונימוקים שונים.
בנוסף, ישנם מקרים בהם טעויות והתנהלות לא נכונה מצד המבוטח, מובילה לדחייה של תביעת סיעוד על ידי חברת הביטוח. ביטוח סיעודי הוא סוג של פוליסת ביטוח המאפשרת לקבל תגמולי ביטוח שבאמצעותם ניתן, בין היתר, לכסות עלויות של שירותי טיפול רפואי ואישי. שירותים אלה עלולים להידרש עקב מצב סיעודי וצורך בקבלת סיוע מהזולת.
בנוסף, פוליסת הביטוח מאפשרת, במידת הצורך, לקבל מימון שבאמצעותו ניתן לשלם על שירותי טיפול של עובד זר או מוסד סיעודי וכיוצא באלו. אם אתם נמצאים במצב סיעודי או שאדם קרוב זקוק לסיוע כדי להגיש תביעת סיעוד, ישנם כמה צעדים שתוכלו לנקוט בהם כדי להבטיח שהתהליך יעבור בצורה חלקה ככל האפשר ושהתביעה אכן תאושר.
אודות משרד עו"ד רועי לייכטמן
משרד עו"ד רועי לייכטמן מתמקד אך ורק בתחום הנזיקין והביטוח. התמקדות זו מאפשרת לנו להתעמק בפסיקה, בחוקים ובספרות הרלוונטיים למקרה שלכם ולהביא לתוצאות המשפטיות הטובות ביותר.
שאלות נפוצות בנושא ביטוח סיעודי פרטי
עו"ד ביטוח סיעודי יודע כיצד להתנהל מול חברת הביטוח ולדאוג למצות את זכויותיכם המלאות. שכר הטרחה הינו משתלם במקרה מסוג זה.
מדובר על מצב שבו, כתוצאה מבעיה בריאותית – רפואית, מחלה קשה, תאונה או בשל הזקנה, האדם, בין אם מדובר על בחור צעיר או איש מבוגר, אינו מסוגל לבצע בעצמו ארבע מתוך שש הפעולות הבסיסיות השוטפות (מבחן ADL) או סובל מפגיעה קוגניטיבית ומוגדר כ"תשוש נפש".
בתחילת דרכו ייצג עו"ד לייכטמן את חברות הביטוח הגדולות במשק בתחום הסיעוד, דבר שעזר לו לרכוש ניסיון רב מבפנים. כיום, מייצג עו"ד לייכטמן תובעים פרטיים בלבד ועוסק בייצוג משפטים של מבוטחים סיעודיים, והוא נעזר בניסיון רב השנים שצבר משני צידי המתרס בתחום ביטוח סיעודי.
אנו זמינים בטלפון 03-8053322, בוואסטאפ שמופיע בתחתית האתר או שניתן להשאיר פרטים בטופס ונחזור אליכם בהקדם
